二、营养支持途径

二、营养支持途径

（一）饮食指导

1.蛋白质

肿瘤患者由于代谢紊乱，存在糖异生，疾病本身也可导致蛋白质消耗增加，因此建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入量，推荐其蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d）。考虑到氨基酸的利用率，氮热比应控制在1∶100。如果患者合并肾功能损害，则蛋白质的摄入量不应超过1g/（kg·d）。蛋白质的最好来源是鱼、家禽、瘦肉、鸡蛋、低脂乳制品、坚果、坚果酱、干豆、豌豆、扁豆和大豆食品，尽量少食用加工肉。

2.脂肪

脂肪在人体中发挥着重要作用。脂肪由脂肪酸构成，能为身体提供能量阻止热量流失并可通过血液输送某些类型的维生素。由于大多数的肿瘤患者存在胰岛素抵抗，所以在适当范围内增加脂肪的摄入量不但可以降低血糖负荷，还可以增加饮食的能量密度。推荐的脂肪摄入量一般不超过总能量的30%，在一些特殊疾病治疗过程中占比可达到45%。

3.豆类及其制品

豆类食品在营养膳食中的重要性不亚于肉类，具有辅助性抗癌作用的豆类及其制品有大豆（黄豆）、刀豆、扁豆、菜豆、赤小豆、绿豆、豆芽、豆腐等。摄入豆类及制品应适量，建议每天摄入大豆类 25g，相当于豆腐 100g，豆腐干 50g，豆浆 400g。

4.蔬菜和水果

建议的水果蔬菜摄入量：蔬菜为每天500g（叶菜和瓜类为主），水果为每天200g（低含糖量水果为宜）。

5.有合并症患者的饮食建议(https://www.daowen.com)

对有合并症的患者，具体的饮食建议有这几点。①食欲缺乏：膳食和饮品需富含营养，提供小分量餐食，充分利用患者具有食欲的时间段。②吞咽困难：调整食物的质地；确保患者在用餐时处在合适的体位从而有利于食物的蠕动；避免食物堆积在口腔中；如果患者对液体吞咽困难，食物可以胶状或乳脂类的为主，如果对固体吞咽困难，可准备质地柔软的食物。③黏膜炎：细嚼慢咽，仅进食常温食品；保持口腔卫生；摄入流质或半流质食物；避免辛辣刺激饮食。

（二）口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）

ONS是肠内营养（enteral nutrition，EN）的一种。ONS作为一种常见的日常饮食外营养补充手段，广泛地用于COPD、肿瘤以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的营养补充。要素型肠内营养制剂和整蛋白型肠内营养制剂都可以通过ONS途径进行使用，为患者提供普通饮食外的能量和营养素补充。但是，营养制剂并不能取代饮食摄入，仅可作为饮食摄入不足或不全的补充。

（三）鼻胃途径和鼻肠途径

管饲途径是胃肠功能正常但无法经口摄食或摄食不足的患者接受肠内营养的首选途径。早在1790年，Hunter就通过鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。鼻胃途径能够满足患者肠内营养的需要，置管无创、方便、简单，且对患者损伤较小。作为简单而有效的肠内营养途径，鼻胃（肠）管在国内几乎所有的大中型医院的各个临床科室中都有应用。

优点：鼻胃（肠）管是临床中最常用的管饲途径，虽然具有无创、简单、经济等优点，但也有缺点，其缺点是容易造成鼻咽部刺激、溃疡、出血、易脱落、堵塞以及误吸和吸入性肺炎。此外，接受放疗或化疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃途径或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和咽喉黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。

（四）经皮内镜下胃（肠）造瘘途径（percutaneous endoscopic gastric，PEG）

PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：①中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍；②口腔、咽喉及食管癌导致的吞咽障碍；③有正常吞咽功能，但摄入明显不足或消耗过度，如烧伤、艾滋病、神经性厌食、骨髓移植后等；④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病；⑤胃扭转。应用PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活、肠内营养超过30天及食管无梗阻。对于有胃轻瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管进行胃肠减压，且更为舒适和容易护理；而对消化道肿瘤术后需要胃肠道引流的患者，PEG亦可以建立空肠引流途径，有助于患者的术后恢复。

（五）肠外营养（parenteral nutrition，PN）

恶性肿瘤患者的代谢几乎始终处于慢性消耗和慢性炎症过程中，充足的营养是维持患者正常体重和代谢状况的重要条件。PN一直都是临床营养支持体系中重要的组成部分，应用于临床医学的多个领域。虽然临床营养领域一致认为当肠道具有正常或部分消化吸收功能时，应优先采用EN，PN不作为常规的营养支持手段。但是，现在越来越多的证据显示单纯的EN并不能充分满足患者的营养需求。有充分的证据显示，PN在以下情形下可能是有益的：①预防并治疗营养不良/恶病质；②提高对抗肿瘤治疗的耐受；③控制抗肿瘤治疗中的某些不良反应；④改善患者生活质量。