转移性肝癌分层及预后判断
目前业界多基于液体活检技术与多参数来分析转移性肝癌，从而对其进行分层及预后判断。其中，近来发展最快的方法就是二代测序的方法。癌症是机体正常细胞由于基因突变和表观遗传修饰改变引起的，所以也被认为是一种基因疾病。不同的癌种以及不同的患者有着不同的突变和表观遗传修饰谱，从而增加了肿瘤的异质性和复杂性。基因检测在癌症诊疗过程中的作用越来越受到临床的关注。所谓基因检测，指采用测序的手段对基因位点进行检测。而高通量测序技术（high-throughput sequencing）又称“下一代”测序技术（next-generation sequencing，NGS），是一次并行对几十万到几百万条核酸分子进行序列测定。相比Sanger测序，NGS不仅保持了高度的准确性和敏感性，而且大大降低了测序成本并极大提高了测序速度。因此，NGS在医学领域尤其在肿瘤风险预估、辅助诊断、用药指导、辅助治疗和复发监测等场景中有着广泛应用。伴随基因测序技术的不断成熟，以及不同靶向药物、免疫检查点抑制剂在多个癌种中的获批，亦将为肝转移肿瘤患者的治疗策略选择带来新的机会。
消化道肿瘤中结直肠癌的肝转移发生率较高，RAS基因突变与否是抗EGFR治疗有效性的重要生物学标志物，结直肠癌肝转移患者均进行KRAS和NRAS基因第2、3、4外显子的检测，对于RAS基因野生型患者可给予抗EGFR靶向治疗。但尽管如此，仍有半数RAS基因野生型患者对治疗无效。通过对137名KRAS野生型的结直肠癌患者肝转移灶的突变谱分析，研究者进一步发现ERBB2、EGFR、FGFR1、PDGFRA以及MAP2K1等基因突变可能是对EGFR单抗治疗原发性耐药的原因。Meta分析结果显示，PIK3CA 20号外显子突变是KRAS野生型转移性结直肠癌抗EGFR靶向治疗的潜在不良预后标志，且预测效力比9号外显子更强。因此提示，除KRAS基因外，PIK3CA的检测有利于进一步富集抗EGFR靶向治疗获益人群。
越来越多的研究表明，基因检测不仅可以指导晚期转移性结直肠癌的系统治疗，还可以用于评估CRLM患者行肝切除术的预后。在经过肝切除术的患者中，KRAS基因突变与患者3年无复发生存期（RFS）相关（HR 1.9，P=0.01），且KRAS基因突变的患者更容易出现脑、肺和骨转移。另一项研究结果也表明，携带KRAS突变的肝转移结直肠癌患者在肝切除术后的总生存期（HR 1.99，P=0.007）及无复发生存期（HR 1.68，P=0.034）均显著降低。此外，RAS／RAF通路其他基因（BRAF、NRAS等）和SMAD家族基因（SMAD2、SMAD3、SMAD4等）的变异也是CRLM患者肝切除术后的有力预后因子。此外，基于507例CRLM患者基因检测也发现，BRAF、RAS、TP53和SMAD4基因变异与患者OS相关，其中RAS、TP53和SMAD4基因变异与患者RFS相关，同时伴发两个基因变异的患者相比仅一个基因变异或均野生型的患者OS和RFS更短。以上研究均提示，对于CRLM患者而言，多基因平行检测更有助于患者预后的判断。
导致乳腺癌患者死亡的主要原因是肿瘤细胞的转移。乳腺癌转移灶通常携带与原发灶相同的驱动变异，由于肿瘤进化和药物压力，仍有部分基因与原发灶不同。基于154个乳腺癌转移灶和101个原发灶组织基因检测结果表明，肝转移灶中PIK3CA变异频率和PI3K-AKT-mTOR信号通路的活性更高，提示肝转移患者应用mTOR通路抑制剂的可行性。有人对442例转移性乳腺癌患者的转移灶进行前瞻性WGS分析发现，约50%的转移灶中存在临床用药相关变异，如同源重组修复缺陷（13%）、TMB高（11%）和其他FDA已获批药物的敏感变异（24%）等。在乳腺癌中，通过靶向NGSPanel对20名转移性乳腺癌患者的突变分析显示，在大多数晚期乳腺癌患者中发现了潜在如TP53、PIK3CA、FGFR1、CCND1、PTEN、BRCA2等驱动突变，9名进行相应靶向治疗的患者中有7位具有客观缓解，病情稳定超过3个月，该研究能够为35%的潜在患者提供临床获益。以上研究均为乳腺癌的个体化治疗提供了线索。
在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，约35%的患者会出现肝转移且预后差。通过543名患者的回顾性分析，研究者探索了原发灶与多种转移灶中EGFR驱动基因突变与晚期转移、预后的相关性，发现携带EGFR 21号外显子突变亚型的患者较19号外显子缺失亚型更易发生肝转移（23%vs.7%，P＜0.01；HR 3.47）。确诊时同时伴随肝转移与NSCLC患者OS短相关，但对于EGFR变异阳性的肝转移NSCLC而言，一线使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗或可逆转其预后。另有研究发现，EGFR变异NSCLC患者经TKI治疗后的OS与是否有肝转移无关，而与是否骨转移或脑转移有关。除EGFR基因21号外显子突变外，携带HER-2基因20外显子框内插入变异患者更容易出现肝转移。
肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官。胃癌肝转移的总体发生率为9.9%～18.7%，其中同时性胃癌肝转移的比例为73.3%，异时性胃癌肝转移的比例为26.7%。基于曲妥珠单抗用于HER-2阳性晚期胃癌患者的ToGA研究开启了胃癌靶向治疗的新篇章，该研究发现有肝或肺转移的HER-2阳性的胃癌患者更能从曲妥珠联合化疗中获益。2020年发于Lancet Oncology的一项研究证实，派姆单抗（pembrolizumab，也称K药），联合曲妥珠单抗和化疗一线药物治疗HER-2阳性的转移性晚期胃癌、胃-食管癌患者，mPFS达13.0个月，mOS达27.3个月，12个月总生存率为80%。Siraj等发现，在胃癌中，受体酪氨酸激酶基因上的临床相关变异约占20.6%，以ERBB2、FGFR2、MET基因扩增居多。一例MET扩增的晚期胃癌患者经克唑替尼治疗后，疾病控制长达5个月。一例携带PIK3CA、E545K变异的多发肝转移的胃癌患者，在一线、二线化疗失败后，采用依维莫司单药治疗，患者持续缓解时间超过2年，在依维莫司治疗进展后行化疗但迅速进展，再次尝试依维莫司患者疾病稳定长达1年。VIKTORY研究是一项在晚期转移性胃癌中开展的篮子研究，研究旨在根据基因检测结果将患者按照分子变异特征进行分组，并给予相应的匹配治疗。总体来看，生物标志物指导治疗组的PFS优于传统化疗组，分别为5.7个月vs.8个月。由此可以看出，基于分子变异特征指导转移性胃癌能给患者带来新的治疗希望。(https://www.daowen.com)
卵巢癌是女性常见的肿瘤之一，是妇科肿瘤中恶性程度最高的癌种，约62%的卵巢癌会发生腹膜、肝脏和淋巴结等部位转移。研究表明，与BRCA野生型患者相比，携带BRCA1／2胚系变异的卵巢癌或腹膜肿瘤患者发生内脏转移的可能性更大，因此建议内脏转移的卵巢癌患者进行BRCA1／2检测。
据报道，原发灶不明肿瘤（CUP）占所有恶性肿瘤的2%～10%，常见的转移部位为肝、淋巴结、肺、骨和脑等。CUP患者生存期短，多数患者总OS不足1年。在基因组时代，NGS技术的应用和靶向治疗的进展为CUP的诊断提供了新思路，也为CUP患者带来了巨大的生存获益。VaRghese等分析了150例经靶向NGS检测的CUP患者，发现最常见的突变基因为TP53、KRAS、CDKN2A、KEAP1、SMARCA4等基因。在这150例患者中，45例（30%）患者存在潜在的可靶向基因突变，15例（10%）患者接受了相应的靶向治疗，至治疗失败时间（TTF）从1个月到14个月不等。Ross等对200例CUP患者分析发现，肝是最容易转移的部位，占25%。通过Foundation One Panel检测，96%（192例）CUP患者至少携带1个基因组变异，在腺癌CUP中，RTK／RAS／MAPK通路变异的频率高于非腺癌CUP亚组。一例MET扩增的CUP患者在用克唑替尼治疗后，临床完全缓解时间超过3年；另一例ALK融合的CUP患者在用克唑替尼治疗5个月后，患者症状完全消失。由此可以看出，NGS可为CUP患者接受新型的个体化靶向治疗提供机会。
2019年，荷兰学者在Nature杂志发表了目前为止最大规模的转移性实体瘤全基因组（WGS）的泛癌研究成果，分析结果显示，来自转移性肿瘤的特征性基因突变差异显著，这些特征性突变可以反映原发肿瘤的特征。同时，在转移性肿瘤中，全基因组重复发生频率较高（56%），这可能与染色体不稳定有关，在一定程度上增加癌细胞对化疗的耐药性。研究者还发现，62%的转移灶肿瘤样本中，至少有一个与用药有关的变异，这项研究充分体现了基因检测在肿瘤精准治疗中的重要作用。
目前，以基因变异为基础的“篮子试验”正在如火如荼地展开。以MyPathway研究为例，研究共招募了251例难治性转移性肿瘤，覆盖非小细胞肺癌、结直肠癌、胆道系统肿瘤、卵巢癌等35个癌种。对230例患者的原发灶或转移灶进行FISH或NGS分子检测，不论肿瘤类型仅根据测得的变异予以分组：①携带ERBB2扩增或突变患者给予曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗；②携带EGFR激活变异患者给予厄洛替尼治疗；③携带BRAF激活变异患者给予维莫非尼治疗；④携带SMO激活变异或PTCH-1功能丧失性变异患者给予Hedgehog信号通路抑制剂维莫德吉治疗。随访发现，52例（23%）患者客观缓解，其中4例完全缓解，48例部分缓解，另有26例患者疾病稳定时间超过120 d。因此，提示对难治性转移性肿瘤患者而言，跨适应证采用相应靶向治疗将成为一种重要的选择，同样基于转移灶的基因检测也助力为患者获益提供了一定的可行性。
综上所述，随着分子检测的深入探索，不同癌种原发灶的变异图谱日益明朗，而转移灶尤其肝转移灶的突变谱分析目前尚未被完全阐释。对转移灶组织进行基因检测，或将是肿瘤原发灶基因检测的一种补充，为全面寻找患者潜在的治疗靶点，深入解析肿瘤克隆进化与转移的机制，挖掘患者临床表现与预后相关的预测因子提供重要信息，从而使转移性肝癌实现个体化的精准治疗并改善其预后。
（王 鲁）