七、治疗推荐

根治性手术切除仍是原发性GIST的首选。阴性镜下切缘和完整的肿瘤包膜（R0切除）极其必要。在R1切除的情况下，通常需再次实施手术。由于存在肿瘤破裂播散风险，建议避免内镜下切除。腹腔镜在GIST治疗中的应用持续扩展，但在巨大肿瘤中不鼓励使用。淋巴结清扫术仅在结节明显增大的情况下才建议实施。邻近器官受累时，需整体切除。尚未证明传统辅助治疗（例如，化疗和放疗）有效。尽管如此，术前伊马替尼治疗在原发性不可切除疾病中已显示疗效，这种治疗使病灶大小缩小，更适宜外科处理。但即使在原发性肿瘤完全切除后，超过一半的患者仍会出现复发。

2000年以来，由于在临床实践中引入了KIT／PDGFRα酪氨酸激酶抑制剂，GIST的治疗管理发生了变化。伊马替尼是一种苯氨基嘧啶衍生物，是一种选择性抑制多种酪氨酸激酶活性的小分子。经阐明，对伊马替尼的临床反应取决于KIT突变的外显子位置。但10%～20%的GIST患者表现出对伊马替尼的原发性耐药，定义为治疗前6个月内的进展，且与野生型KIT第9外显子突变或D842V突变的PDGFRa有关。由于KIT中的激酶出现突变，6个月后可出现继发性耐药。反应评价取决于临床预后和PET扫描的结果、CT或MRI成像。

对于出现复发的患者，伊马替尼可作为一线治疗方案。有时，有症状的原发灶和有限同步转移的患者可在服用伊马替尼前接受手术。80%的转移性GIST患者对伊马替尼具有部分或完全反应。一项比较1次／d（400 mg）或2次／d（800 mg）伊马替尼疗效的两项大型随机研究的近期荟萃分析显示，在第9外显子突变的患者中，较高剂量具有无进展生存优势。

但随着剂量增加，总生存率保持不变。由于伊马替尼的毒性具有剂量依赖性，当前指南建议以400 mg／d的剂量开始治疗。800 mg／d的伊马替尼只作为转移性GIST和第9外显子确定突变患者的起始剂量。在服用400 mg／d的患者中，如果已记录进展且毒性可接受，则考虑将剂量增加至800 mg。在长期无病间隔期后出现孤立性或延迟性肝转移的情况下，手术应视为首选治疗方法。对于其他可手术的肝转移GIST患者，采用二线局部切除术（包括肿瘤细胞减灭术）。此外，多学科诊疗可更有效实现晚期GIST患者的长期疾病控制。

既往，口服甲磺酸伊马替尼是不能根治的复发性GIST患者的合理选择。现在，提出伊马替尼联合手术治疗晚期GIST，伊马替尼可用作姑息性手术后的辅助治疗以降低术后进展的风险，或新辅助治疗以降低肿瘤负荷。对药物治疗有反应的患者进行手术是患者获得根治的唯一机会。通过联合治疗，复发性或转移性疾病手术后的中位生存期从12～15个月增加至近5年。(https://www.daowen.com)

通常，酪氨酸激酶抑制剂耐受性良好且安全。可能的副作用主要包括水肿、贫血、白细胞减少、恶心、腹泻、胃肠道出血和肝功能异常。少见的还包括肌肉痉挛、皮炎、疲劳、头痛以及骨骼和葡萄糖代谢的变化。

基于对伊马替尼的术前反应的准确切除时机和患者选择是预后的关键决定因素。患者通常接受伊马替尼治疗约6个月后的肿瘤明显缩小并不常见，可考虑在此前接受手术。手术切除后，对伊马替尼治疗有效的肝转移患者的2年无进展生存率为61%，2年总生存率为100%。相比之下，对伊马替尼不敏感的局灶性耐药或多肝脏病灶患者预后更差，其2年总生存率为36%。另一项研究显示，减瘤手术在转移性疾病患者中无明显获益，但可延长对伊马替尼有反应和患者的生存期。对于病变局限、局部进展和传播广泛的患者，12个月无进展生存率分别为80%、33%和0。尚未完全确定伊马替尼有效的患者推荐的术前治疗周期，有待进一步的研究以明确。

除伊马替尼外，还有其他几种酪氨酸激酶抑制剂（例如，舒尼替尼、尼洛替尼、马萨替尼、莫塞他尼、索拉非尼、瑞格菲尼和达沙替尼），但抑制一种或多种酪氨酸激酶的能力不同。这些药物可用作伊马替尼耐药患者的二线治疗。

最后，晚期肝转移患者的其他治疗选择可以是射频消融、肝动脉栓塞和肝移植。射频消融适用于不可切除的肿瘤。肝动脉栓塞术用于多次酪氨酸激酶抑制剂失败的肝转移患者。据报道，只有少数患者因转移性GIST接受肝移植，还不足以准确评估疗效。

（王龙蓉）