NPC的治疗
对于NPC，铂类联合5-FU是常用一线方案。一项前瞻性随机对照研究显示，顺铂联合吉西他滨显著改善肿瘤缓解率和生存率，已成为一线化疗的金标准。对于无法耐受5-FU的患者，可考虑卡培他滨替代。对于一线治疗失败患者，目前缺乏标准挽救治疗方案，通常选择一线未使用的药物进行单药治疗。近年抗PD-1单抗显示出一定挽救治疗的能力，但仍需大样本或随机研究验证。在2020年NCCN指南中，转移性NPC的系统治疗一线首选顺铂联合吉西他滨。二线无推荐首选，免疫治疗可用于既往治疗后复发或转移患者，如纳武单抗或派姆单抗。详见表6-8、表6-9、表6-10。
表6-8 NPC的三线化疗方案推荐
（续表）
表6-9 NPC的具体化疗方案推荐
（续表）
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表6-10 NPC的免疫治疗方案推荐
NPC是放疗中度敏感肿瘤，其转移灶可能分化更差，放疗会更敏感。NPC同时性肝转移患者生存期较短且晚期并发症严重，多不再行鼻咽部局部放疗。但也有文献报道NPC同时性肝转移患者单纯局部放疗与全身化疗相比，前者2年生存率为20%，而后者仅为10%。且局部放疗可减少肿瘤坏死、鼻咽部梗阻、出血、严重头痛等症状，改善患者生活质量，延长患者生存期。对于NPC异时性肝转移患者，在全身治疗的同时也可对肝转移病灶进行放疗。研究显示对年龄≤60岁、肝功能无明显异常、无腹腔积液的NPC肝转移患者，全身化疗联合肝脏放疗可相应提高局部放射剂量，少数患者可能获得长期生存。此外，也可对NPC肝转移灶行精准放疗，如调强适形放疗，不会明显增加不良反应，肝内转移灶也可得到较好控制。
据报道，未分化NPC的肝转移患者行肝切除预后较好，五年生存率可达40.2%。对于NPC肝转移患者的手术适应证，有文献提出：NPC肝转移灶数量＜3个、局限于1个肝叶特别是单发的肝转移灶，如无肝外转移且原发灶已控制，无其他手术禁忌证，可行肝转移瘤切除手术。法国一项回顾性研究分析了11例头颈部恶性肿瘤局限性肝转移患者，其中包括NPC，肝切除术后患者1年和3年生存率分别为64.8%和24.0%。国内有学者比较分析了15例行肝切除术与15例行经肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗患者，手术组一、三、五年生存率分别达85.7%、64.1%、40.2%，TACE组分别为53.5%、26.6%、20.0%；手术组患者不良反应发生率较TACE组低，且手术组患者最长生存期达168.1个月，提示手术治疗效果明显优于TACE。
近期笔者单位回顾性分析了70例NPC肝转移患者，首次采用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）方法，比较肝切除术联合系统治疗与单用系统治疗对预后的影响。结果显示，肝切除组患者中位生存时间（median survival time，MST）为32.6个月，一、三、五年生存率分别为86.2%、37.3%和37.3%；而系统治疗组患者MST为19.6个月，一、三、五年生存率分别为61.5%、12.9%和2.9%；具有统计学差异（P=0.008）。多因素分析提示，乙肝病毒感染（P=0.036）及肝切除术（P=0.020）是影响患者预后的独立风险因素。在肝切除术患者中进一步分析显示，肝转移灶最大直径＞5 cm是影响总生存时间（overall survival，OS）的独立风险因素（P=0.012）。在肝切除术患者中，肝内无复发中位生存时间（intrahepatic recurrence-free survival，IHRFS）为26.0个月，一、三和五年的肝内无复发生存率分别为79.8%、28.7%和28.7%。而在系统治疗组中，中位肝内无进展生存时间（intrahepatic progression-free survival，IHPFS）仅为12.8个月，一、三和五年的肝内无进展生存率分别为49.0%、6.6%和0%。多因素回归分析显示，肝肿瘤两叶分布（P=0.045）和解剖性肝切除（P=0.039）是影响IHRFS的关键因素。手术安全性方面，2.9%患者术后发生Clavien-Dindo 1级或2级并发症，无3级或以上的并发症，也没有围手术期死亡病例。因此，肝切除术也许可为部分NCLM患者带来长期生存获益。
因NPC肝转移患者很少合并乙肝病毒感染，术前较少合并肝硬化、腹腔积液，术后肝衰竭发生率低，因此建议手术方式以保证切缘无残留的R0切除为主。
对NPC肝转移患者的肝脏局部病变行TACE治疗可提高药物局部浓度，同时栓塞治疗能使部分肝转移瘤缺血坏死。文献报道31例行TACE治疗的NPC肝转移患者，其中TACE辅助全身化疗的有效率为33.3%，单纯行TACE的有效率为31.6%。也有学者认为，由于某些NPC肝转移病灶血供不丰富，经TACE治疗的有效率及患者平均生存期虽优于单纯行肝动脉灌注化疗，但分析显示差异无统计学意义。
有研究匹配分析了37例肝转移灶行射频消融（radiofrequency ablation，RFA）联合化疗与37例行单纯化疗的NPC患者，结果显示调整后的OS和PFS风险比分别为0.53和0.60。Pan等回顾性分析接受RFA治疗的17例患者数据，发现该方法在技术上有效，并有可能提高生存率。Jin等对134名NPC肝转移患者分析发现，RFA联合化疗与单纯化疗或RFA相比可以实现更高的局部缓解率和总体生存率。因此，有研究提出，如NPC肝转移瘤最大径＜5.0 cm，数目＜4个，且无肝内血管、胆管主要分支及下腔静脉侵犯的患者，建议首选RFA局部治疗。
NPC肝转移患者发生腹腔积液时，可在腹腔热灌注化疗的基础上进行射频加温，使腹腔内热水温度均匀且不会产生热点及冷点；同时腹腔内的化疗药物稀释，不致因局部浓度过高而产生肠粘连。此方法可提高患者的生存时间。