（一）外科手术

外科切除仍是胆囊癌治疗首选。手术方式取决于肿瘤分期、局部侵犯情况和患者一般情况。

1.胆囊癌肝转移的扩大胆囊癌根治术治疗　胆囊癌肝转移如采取姑息性治疗效果较差，而行手术治疗已被大多数学者接受，并认为是唯一可能达到根治的治疗方法。在最初胆囊癌根治术用于治疗胆囊癌肝转移时，仅适用于肝转移灶较小、单发或多发位于肝脏一侧的患者。随着肝脏外科手术技术的提高以及对疾病认识程度的加深，手术治疗的指征也随之扩大。由于胆囊癌肝转移时，胆囊癌多已处于进展期（T3或T4期），因此建议行扩大性根治术。但是对于胆囊癌肝转移时肝切除的范围，各家报道不尽相同，术后效果也参差不齐，均缺乏严格的对照研究。

扩大胆囊癌切除的手术禁忌证主要是手术无法获取根治的进展期胆囊癌，如伴有重要脏器功能不全，凝血机制障碍，肝脏左右叶多发性肝转移，大量腹水，多发性腹膜转移，肝十二指肠韧带广泛受累，大血管包裹或闭塞或远处转移。对腹主动脉旁淋巴结转移是否作为扩大切除的禁忌证尚未统一。结肠、十二指肠或肝脏的直接受侵犯已经不是手术的绝对禁忌证。

综合国内外的相关文献和自身的诊疗经验，我们建议：单纯经胆囊床直接浸润者切除2～3 cm的胆囊肝组织，血管淋巴浸润者切除转移灶周围2 cm肝组织。术中对切缘作冰冻病理检查，尽量做到R0切除。对于无法获得R0切除的患者，尽量行R1切除，因为R1切除的术后效果远优于姑息性手术。目前的肝切除方式主要有胆囊床肝脏切除、肝段切除、右半肝和右三叶切除。随着外科手术技术和围术期治疗方案的不断进步，如果有希望获得切缘阴性的根治性切除，可行扩大性肝脏切除和联合脏器切除。合理切除范围的关键是术中要准确判断肿瘤切缘和患者耐受程度。

对于胆囊癌肝转移患者应尽可能做到完整切除肿块，镜下及肉眼无肿瘤，具体可按肿瘤侵犯胆囊周围组织的情况分为肝脏型、胆道型、肝胆型和其他型，分别予以相应的手术方法处理。只要患者能耐受手术，肿瘤切除后所保留的功能性肝实质不致术后发生肝衰竭，应争取手术治疗。对胆囊癌肝转移或侵及邻近消化道脏器的患者，仅行标准胆囊癌根治术效果不好，这主要是由于手术切除范围不够。当胆囊癌侵及肝实质2 cm以上时，标准根治术行胆囊床局部楔状切除不能将胆囊周围的隐匿转移灶完整去除，对此类患者应在根治术的基础上行胆囊癌扩大根治术，如根据具体情况加做肝脏Ⅳb、Ⅴ或Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ的肝段切除术，以及扩大右半肝或肝右三叶切除术。对淋巴结局限于肝十二指肠韧带、术后病理检查无癌残留的患者可获得较好的效果。但鉴于肝段、肝叶规则性大范围切除操作困难，术后易发生肝功能衰竭，有些学者仍提倡局部不规则切肝，但切除范围要大，以确保肝切缘无癌残留。(https://www.daowen.com)

通常所谓的扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不合适的。目前有人加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除术。扩大根治术主要的困难并不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度，而在于受累淋巴结的彻底性清扫，即使将肿瘤整块切除，做到切缘无癌残留，若有远处淋巴结转移，并不能称为根治术。这些手术创伤大、并发症多、病死率高，对已属晚期的癌肿患者应该谨慎选择。

对于淋巴结清扫的范围，因为胆囊淋巴循环的特殊性，绝大多数胆囊癌肝转移患者都有淋巴结转移。Shirai等报道，淋巴结转移率为90%，国内相关文献报道为80.6%。因此，施行根治手术时必须清扫淋巴结。淋巴结清扫范围包括胆囊淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、腹腔干周围和胰头后淋巴结，必要时包括腹主动脉旁淋巴结。淋巴结切缘也应常规做冰冻病理检查，以明确有无癌残留。研究证明，许多病例的复发均由淋巴结切缘肿瘤残留所引起。在手术过程中，肝十二指肠韧带淋巴结清扫最为重要，因为其是最常见的转移部位。肝门区融合性淋巴结转移团块，若与门静脉间尚有间隙，未直接浸润，仍可解剖剥离，可扩大手术切除范围，有望达到根治性切除目的。

2.不能切除的胆囊癌肝转移的外科治疗　胆囊癌肝转移方式多样，有些情况下无法行根治手术，如肝内转移灶广泛、转移灶过大或侵犯肝门、肝转移合并其他脏器广泛转移、全身状况较差，不能耐受手术、合并肝硬化等。但是若术中发现因肿瘤周围重要结构受侵或广泛转移无法达到根治，如患者条件许可，首先考虑非治愈性切除，以便下一步的治疗；其次为内外引流术等姑息手术治疗。目前亦有文献报道引流术和／或胃肠吻合术虽能减轻黄疸和上消化道梗阻症状，但不能延长生存期。在无法根治的晚期胆囊癌中施行非治愈性切除可获得相对较好的生存率。

不能切除的原发性胆囊癌的其他治疗方法有多种，主要有：经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经皮B超引导下无水乙醇注射等。对于术中发现不能切除的胆囊癌肝转移时，可采用动脉插管和／或肝动脉选择结扎，也可联合应用门静脉插管化疗，放入皮下埋置式化疗泵。术中病灶微波固化、冷冻治疗等亦可考虑。对于合并肝门胆管受侵所致的梗阻性黄疸，应积极采取多种方式引流术以减轻痛苦，提高生存质量。