（一）手术治疗

1.胰腺癌伴同时性肝转移的手术治疗　胰腺癌伴同时性肝转移的患者已处于肿瘤晚期，生存期短，预后极差。手术治疗能否为此类患者带来生存获益尚存在争议。早在2007年，Gleisner研究了17例胰腺癌伴孤立性肝转移患者的生存资料，发现接受肝胰同期手术切除患者的生存时间并不优于接受姑息性旁路手术的患者（5.9个月vs.5.6个月，P=0.46）。甚至有研究表明，联合切除患者的生存时间反而低于单纯胰腺肿瘤切除者（10.7个月vs.15.6个月，P=0.11），尽管差异无统计学意义。上述早期研究均表明，手术切除并不能给胰腺癌肝转移患者带来生存获益。

2016年欧洲一项针对138例胰腺癌肝转移患者的多中心回顾性分析表明，接受原发灶和肝转移灶同期切除患者的中位生存期较未接受手术者延长了6个月（14.0个月vs.8.0个月，P＜0.001）。进一步的亚组分析表明，同期手术治疗仅能延长胰头癌伴肝转移患者的生存时间，而不能延长胰体尾癌伴肝转移患者的生存时间，原因不明，可能与选择偏移以及回顾性分析的局限性有关。2017年一项包含11个队列研究、共纳入1147例胰腺癌肝转移患者（手术切除217例，非手术治疗930例）的荟萃分析结果表明，手术组患者的1年及3年总生存率显著高于非手术组患者（52.8%vs.27.1%，P＜0.01；17.2%vs.3.7%，P＜0.01）。(https://www.daowen.com)

虽然上述部分研究结果令人鼓舞，但目前尚无足够的证据表明胰腺癌肝转移患者可从手术治疗中获益，最新的NCCN指南亦未对减瘤手术做出明确推荐。我们认为，对于合并同时性肝脏寡转移灶的胰腺癌患者，在排除其他转移及手术禁忌证后，可尝试行同期手术切除。若肝脏出现广泛转移，或患者无法耐受手术，不建议行同期手术切除。由复旦大学附属肿瘤医院虞先濬教授等牵头的“CSPAC-1”前瞻性、多中心、随机对照Ⅲ期临床试验已经正式启动，有望为胰腺癌肝寡转移患者同步切除原发灶及肝转移灶的外科治疗决策提供Ⅰ类循证医学证据。

2.胰腺癌伴异时性肝转移的手术治疗　胰腺癌术后发生异时性肝转移是否应接受外科治疗目前也存在较大争议。主流观点认为，若患者一般状况较好，能够耐受手术，肝转移灶数目不超过3个或肝转移灶局限于同一肝段内且术后余肝体积足够时，可考虑手术切除肝转移灶。Hackert等回顾性研究表明，对于胰腺癌根治术后发生的异时性肝转移，手术切除是相对安全的。术后并发症发生率为21.7%，术后30 d死亡率为2.9%，患者的中位生存时间为14.8个月。此外，初始手术至发生异时性肝转移的时间间隔能够反映肿瘤的生物学特征。间隔时间越长，说明肿瘤的生物学行为越惰性，患者从术中获益的可能性越大，潜在预后更佳。该时间间隔可作为术前选择患者的重要参考标准，也是估计患者预后的简易指标。