MTC肝转移规范化治疗

甲状腺髓样癌（MTC）是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌的3%左右；与分化型甲状腺癌相比，MTC恶性程度较高，易早期出现转移肝、肺、骨转移，除外科手术外对放化疗均不敏感，预后相对较差。MTC起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），能分泌多种神经内分泌多肽如降钙素、癌胚抗原。根据疾病的遗传特征，MTC可分为散发型和遗传型（约占25%）。遗传型甲状腺髓样癌又可根据临床特点分为多发性内分泌腺病2A型（MEN2A），多发性内分泌腺瘤2B型（MEN2B）以及家族MTC（FMTC）。在分子机制上，生殖细胞RET原癌基因的错义突变、重排和丢失与遗传型MTC有关，而散发型则与肿瘤的体细胞RET基因突变相关。

远处转移是甲状腺髓样癌的主要死亡原因，发生远处转移后，其5年OS为25%，10年OS为10%，甲状腺髓样癌发生肝转移约占45%，肝转移病灶通常表现为肝上多发性的小结节，直径往往＜1 cm。MTC肝转移的临床表现往往是高钙血症相关性腹泻，而与肝脏相关的临床症状几乎没有，肝功能检测也常常在正常范围内，影像学上常常表现为富血供的多发性小结节。

MTC患者在接受外科手术治疗后，一般有3种不同的治疗结局，即生化治愈、解剖治愈以及肿瘤残留。生化治愈是指术后影像学检查未发现病灶，并且血清降钙素和CEA水平降至正常。解剖治愈是指术后影像学检查未发现病灶，但是血清降钙素及CEA仍然持续高于正常水平，这种情况通常提示存在病灶残留或者可能存在远处转移灶。肿瘤残留则是指存在影像学检查或是肉眼能够发现的病灶残留。降钙素与癌胚抗原是进展期MTC的敏感肿瘤学指标，当降钙素＞1000pg／L，要高度怀疑远处转移，特别是肝脏转移。肝转移病灶的诊断主要依赖于B超、增强CT、增强MRI或PET-CT。所以其诊断往往要结合如下要点：①有MTC手术病史；②降钙素及CEA持续高于正常水平；③肝脏增强CT或MRI显示为富血供的直径＜1 cm的多发性结节。

由于MTC源于甲状腺滤泡旁细胞，肿瘤细胞不依赖于TSH的生物学活性，因此其对内分泌与131I治疗无效。其主要治疗依赖于肝局部治疗与全身性系统治疗。(https://www.daowen.com)

1.针对肝脏局部转移的治疗　对于肝脏寡转移患者，可采用腹腔镜或者开腹肝切除。或对于＜3 cm的肿块，也可以采用腹腔镜下或者开腹下射频消融手术。对于多发性的肝脏转移病灶，也可以ALPPS（联合肝脏分割与门静脉结扎的二步肝切除术）。

2.全身性系统治疗

（1）MTC的靶向治疗：该疗法进展迅速，首先RET基因突变是MTC发病的分子学基础，因此对于MTC有着明确的生物治疗靶点。其次由于MTC来源于甲状腺C细胞，能够表达降钙素、降钙素基因相关肽等，在其他组织中则很少表达或不表达，这使得药物研发过程中载体精准靶向甲状腺成为可能。而且相比于其他恶性肿瘤的靶向治疗所造成的严重副作用来讲，即使生物治疗破坏了全部甲状腺组织，也能够进行有效的替代治疗来减轻靶向治疗的不良后果。目前，MTC的靶向治疗药物研究方向主要集中在RET信号转导通路、抗血管生成以及靶向作用于MTC细胞的放射性核素治疗等方面。已上市的凡德他尼和卡博替尼等均有着良好的客观缓解率，也有处于临床试验阶段的新型RET抑制剂获得了良好的试验数据。

（2）化疗：MTC属于神经内分泌肿瘤（APUD），因此AUPD有效的化疗方案可以用于甲状腺髓样癌的化疗，但MTC患者不提倡化疗用药的常规应用。如病情进展迅速，有转移性肿瘤残留，或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑接受该项治疗，但在相关临床试验中表明效果较有限，能产生最好效果的药物是多柔比星、五氟尿嘧啶和顺铂等，但可部分获得缓解的最佳反应率仅有20%左右，且反应时间短暂，目前多主张联合用药。