局部治疗现状与进展
与其他肿瘤类似，肝脏转移灶的局部治疗仍然是临床治疗的重要手段。局部治疗根据不同的方式主要包括手术、放疗、消融、肝动脉介入治疗和瘤内注射治疗。
1.手术切除 既往有一些回顾性研究，对比了黑色素瘤肝转移病灶手术切除与非手术治疗对患者生存的影响，其中大部分针对的是眼黑色素瘤。总体上，能够接受手术治疗的肝转移患者比例仅为2%～7%。能够接受手术的肝转移患者的中位生存可优于非手术治疗的患者（14～28个月vs.3～12个月），五年生存率也从0到40%不等，且认为能够达到R0切除并联合系统性治疗的患者预后最佳。当然手术切除的最终效果也取决于病灶的数目、大小以及肝外转移的情况。肝脏病灶术后的复发率据报道也可高达72%～75%不等。当然，这些研究大多比较古老，还是在化疗时代。随着系统性治疗疗效的提升，相信能够接受外科治疗的患者比例和术后的生存在未来都会进一步提高。
2.放疗 以往认为黑色素瘤是放疗抵抗的一类肿瘤。但近期的研究发现，对黑色素瘤的放疗，应该采用大分隔或单次大剂量放疗，同时新型的质子重离子放疗对黑色素瘤也有确切的疗效。随着立体定向技术的不断进步，目前放疗已经被作为头颈部黑色素瘤以及黑色素瘤脑转移、骨转移、肾上腺转移和肝转移的治疗手段，且随着免疫治疗的广泛应用，发现放疗之后引起肿瘤抗原释放，可协同增敏免疫治疗。
3.消融术 经皮穿刺的肝脏病灶微波热消融、药物化学消融或液氮冷冻消融，是多种瘤种肝脏转移灶的常见局部治疗手段。近期的研究发现，在黑色素瘤肝转移的消融治疗之后，肿瘤微环境中将有更多的CD8+T细胞浸润，同时由于肿瘤组织的坏死，更多的肿瘤抗原被释放，能够更好地被抗原呈递细胞识别和加工，以激活免疫抗肿瘤效应，增加免疫治疗的疗效，在这一点上，冷消融可能比热消融更具有优势。
4.肝动脉介入治疗(https://www.daowen.com)
（1）肝动脉化疗和栓塞：由于黑色素瘤总体化疗的有效率较低，因此总体上肝转移的动脉化疗效果也不尽如人意。疗效比较好的动脉灌注化疗药包括福莫司丁、紫杉醇和铂类。一项大样本（170例）的Ⅲ期临床研究EORTC 18021比较了眼黑色素瘤肝转移进行静脉和肝脏动脉灌注福莫司丁的疗效差异，结果显示，肝脏动脉灌注的有效率显著高于静脉输注福莫司丁（11%vs.2%），但中位生存并无差异（14个月vs.13个月）。通常动脉灌注化疗，会与动脉栓塞同时进行。在黑色素瘤的动脉栓塞方面没有开展过大样本的临床研究，主要还是其回顾性和小样本的Ⅰ、Ⅱ期临床研究中没有体现出更高的有效率和生存获益。其中疗效比较好的是一项回顾性研究，报道了顺铂联合紫杉醇动脉化疗再联合动脉栓塞，有效率达到39%；以及另一项包含GM-GSF生物栓子的栓塞疗法，有效率达到了32%。但这些疗法的总体生存仍局限于7～12个月。
（2）经动脉或经皮穿刺肝动脉马法兰的隔离输注：马法兰在黑色素瘤及一些软组织肉瘤的隔离肢体灌注或输注中被应用，其具有较好的改善肿瘤内乏氧状态，增加药物渗透的作用，本身对肿瘤就具有一定的杀伤力。联合高浓度肿瘤坏死因子（TNF）的使用，能提高治疗的有效率。近期在脉络膜黑色素瘤肝转移的美法仑隔离灌注治疗方面，出现了不少相关的临床研究。
SCANDIUM研究是一项历时近10年的外科治疗研究。其结果在2022年的ASCO大会上首次被报告。这是一项针对脉络膜黑色素瘤肝转移的隔离肝脏灌注的Ⅲ期临床研究。研究共入组了93例患者，随机分成隔离灌注组（IHP）46例和最佳支持治疗组（control）47例，最终接受分析的两组患者分别为38例和39例。从基线来看2／3的患者基线肝转移灶最大径≤3 cm。IHP接受肝脏隔离后的玛法兰1 mg／kg的肢体隔离灌注。由于这项研究开展的时间尚早，因此在control组中选择的治疗方式主要是化疗（48%）和免疫治疗（30%），11%的对照组患者也接受了局部的消融治疗。最终的疗效显示，IHP组ORR达40%，CR 7%，PR 33%，显著优于对照组（P＜0.0001），总体的治疗毒性也较低（19.5%）。最终，IHP组的肝内PFS（9.1个月vs.3.1个月）和总的PFS（7.4个月vs.3.3个月）都显著优于对照组。
FOCUS研究也是一项脉络膜黑色素瘤肝脏转移的Ⅲ期临床研究，但这项研究所采用的方法是经皮穿刺的肝脏输注美法仑。该研究一共入组了144例患者，其中102例接受了美法仑的治疗，42例接受最佳替代治疗，包括免疫治疗、化疗或介入栓塞治疗。该组患者最多输注次数为6次，每6～8周重复一次。疗效方面，该组患者ORR和DCR分别为36.3%和73.6%，显著优于对照组的ORR 12.5%和DCR 37.5%，中位PFS和OS也显著延长（PFS 9.03个月vs.3.12个月，OS 19.25个月vs.14.49个月）。
5.肝转移灶的溶瘤病毒治疗 通过基因工程改造的单纯疱疹病毒溶瘤病毒T-VEC，由于保留了其嗜神经性，局部进行皮肤或皮下转移灶、淋巴结等瘤体内注射，对黑色素瘤具有一定的抗肿瘤作用。大型的Ⅲ期临床研究OPTiM研究，已证实了T-VEC治疗无法切除或转移性的晚期黑色素瘤，总体ORR可达31.5%，且治疗具有远隔响应，注射病灶的退缩率达47%，非注射皮肤病灶退缩率22%，远处脏器转移退缩率9%。