五、影像学评估

多发伤患者要进行的标准的影像学检查包括胸部和骨盆的前-后位X线检查。前-后位的胸部X线检查会进一步反映初步评估中已确认的胸部损伤或检查出包括隐性胸椎骨折在内的更加细微的病变。胸片一定要仔细观察，从而确定棘突分布均匀、椎体高度正常、椎间隙正常而且胸椎在冠状位上没有弯曲或旋转。骨盆前-后位X线片对于评估骨盆骨折和骨盆的稳定性很有帮助，也可以帮助诊断不稳定骨盆损伤的失血情况，骨盆前-后位X线片中可以看到的腰椎和腰骶连接处也要仔细观察，尤其是那些根据病史和临床检查，怀疑存在腰椎骨折的患者。

图4.1　美国脊髓损伤协会（ASIA）的脊髓神经功能障碍分级是非常有用的工具，它可以准确地反映运动和感觉障碍，并将这些检查发现与某一个特定的脊髓平面联系起来，帮助我们作出适当的处理(https://www.daowen.com)

颈椎传统的系列X线检查（由前-后位片、侧位片和齿状突开口位片组成）在很大程度上已经被可以扫描矢/冠状面重建图像的电子计算机X线断层扫描技术（CT）所取代。这项技术在大多数的创伤中心中被常规应用于多发伤患者。当多发伤患者血流动力学不稳定时，在一开始就要仔细观察拍摄良好的颈椎的侧位片，要求可以观察到枕颈部和颈胸连接处，从而使患者被带入手术室时维持着正确的脊柱保护措施和佩戴着牢固的颈椎支具。相反，对于血流动力学稳定的创伤患者而言，“泛扫描”（包括头部、颈部、胸部、腹部和骨盆）已经成为了一种普遍接受的常规检查模式，而且最初的胸部和骨盆的X线检查往往不必进行。

CT成像在脊柱检查中的支配地位归于以下几个原因：机构使用CT扫描设备的增加，将多发伤患者送去接受CT检查过程中流程的规范化，还有就是螺旋CT技术的发展使得可以快速成像。在由高速创伤导致多发伤的情况下，头部、胸部和腹部损伤的高频性使头部、胸部、腹部和骨盆的CT成像成为必需的检查手段，而且颈椎的下一步检查也很容易被囊括进来。使用CT评估颈椎也需要避免X线片的传统难题，如枕颈连接处显像不充分和颈胸交界处事先需要额外的检查。即使是技术成熟的X线片，其敏感度也仅有52％，15％～61％的损伤可能会遗漏。相反，回顾性地研究3537例多发伤患者，螺旋CT对颈椎、胸椎和腰椎骨折的识别率为99.3％。其他则报道颈椎螺旋CT的敏感性和专一性为98％。一旦确认了脊柱骨折，CT为损伤的骨结构提供了立体的成像方法，也是进行外科手术前规划时很有用的辅助工具。

磁共振成像（MRI）是评估软组织损伤最敏感的成像方法。脊柱MRI可提供神经元、韧带和椎间盘的清晰影像。软组织结构的损伤可以改变信号强度，尤其是T2信号，从而可以精确定位损伤区域。MRI可以为脊柱稳定性提供有价值的信息，但前提是不伴有医师指导下进行过屈过伸位X线检查时导致额外的脊髓损伤，虽然这种可能性很小。尽管有这些优势，MRI可能还是很难应用于多发伤患者，因为患者需要用包括呼吸机和监护仪在内的铁磁装置进行转运，并且完成一次精细的扫描需要一定的时间。MRI也许有些过于敏感了，在一项关于上段颈椎骨折患者的研究中，MRI并没有改变无神经损伤患者的治疗方案。然而，存在神经损害的患者中，1/4的人因MRI改变了初步治疗方案。一般而言，MRI应该应用于怀疑存在韧带损伤的患者、CT结果与神经系统检查结果不符的患者和存在进行性神经损伤的患者。