多发伤患者的治疗

恰当地治疗多发伤患者需要多学科专家的紧密配合，包括普外科、神经外科、矫形外科和危重症护理专家。当需要进行多种手术干预时，应协调手术的时机，以最大限度减少麻醉诱导剂量和由此导致的麻醉风险。决定矫形外科学上的稳定性的最佳时间要考虑两个对立的方面。一方面，早期稳定长骨骨折有以下优势。可以预防不稳定骨对软组织造成的持续损伤，可以更早使患者移动并减少对患者移动的限制，还可以减少术后复发的概率。另一方面，矫形外科伤害控制学说却根源于这样一种评价：早期大范围的外科手术会通过延长炎症反应和诱导促炎症因子的高循环水平，包括白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和IL-6来加重多发伤对全身的影响。由多发伤引起的全身炎症反应可能会导致多个器官的衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。要避免这些并发症，笔者建议急症的外科治疗应将重点放在对出血、伤口的冲洗和清创及快速恢复骨稳定的控制上。经过这些初步的处理，使下一步的治疗可以集中到复苏和最优化用药上，从而为接下来最重要的手术做好准备。充分复苏要具备的条件有：在不使用血管升压药物的情况下有稳定的生命体征，乳酸水平低于2mmol/L，国际标准化比值（INR）小于1.25，并且尿量大于1mL/（kg·h）。

对于脊柱损伤而言，外科减压和加固的最佳时机仍然存在争议。早期手术干预的优势有：可以快速给神经元减压，预防由脊柱失稳定性继发的神经损伤，而且一旦脊柱的保护措施终止，可以使患者的移动和运送变得简单。

然而，支持以上观点的资料有些并不可靠。比方说：虽然动物研究以及多种回顾性的研究提示早期手术对神经系统的恢复有帮助，然而在进行早期手术患者（脊髓损伤72h内）与进行晚期手术患者（脊髓损伤5天后）的比较中，仅仅通过这个领域的最高级证据并不能显示神经性或功能性结果的所有差异。从这些相互矛盾的报道来看，急性颈椎脊髓损伤尤其是不完全脊髓损伤，仍然需要进行合理的手术选择。(https://www.daowen.com)

当急性脊髓减压因伴随损伤或临床不稳定而不可进行时，对已知存在颈椎损伤的患者使用Halo背心以暂时稳固已被证明可预防远期神经系统损害。回顾性分析78例存在颈椎损伤并且最初使用Halo背心稳固的患者，其中46例患者随后进行了手术，没有人在使用Halo背心后发生进行性的神经损伤。遵守Halo背心的安全使用程序并把位点固定住，对于减少使用并发症是非常必要的。

在单侧或双侧关节脱位导致脊髓受压的病例中，应尝试早期使用Halo环或Gardner-Wells钳行闭合复位，以减少创伤所致畸形和重建椎管管径。对于清醒、警觉、合作的患者，可以立刻使用最初为4.5kg的重量进行牵引。一旦最初重量下X线片显示枕颈连接正常，牵引的重量要在5～10min内增加2.3～4.5kg，患者应被重新临床评估，并在每次增加牵引力前拍摄X线平片。使用C臂X线或专业床边X线机对加速治疗很有帮助。每个脱位上的颈椎平面的总牵引重量被限制在4.5～6.8kg或椎间隙增加要超过10mm。对于使用了肌松药的患者来说，很少需要用到32～36kg的牵引重量。当患者感觉迟钝或不合作，或患者在进行评估过程中神经功能衰退或试图进行复位术时，需要进行MRI检查以排除椎间盘突出。

矫形外科伤害控制的观点是：早期对脊柱骨折行关键的稳固作用可能会降低复苏和护理急重症多发伤患者的难度，而且全身发病率不会明显增加。回顾性分析291例脊柱骨折患者，早期（伤后小于72h）行骨折固定术的患者比晚期（伤后大于72h）行骨折固定术的患者拥有更低的医源性肺炎患病率、更短的急重症护理期、更低的呼吸机依赖性和更少的住院支出。尤其是更早期（伤后小于24h）的脊柱加固已被证实可以安全有效地减少并发症，如感染肺部疾病和血栓栓塞。在脊柱骨折并发下肢损伤（包括以前讨论过的股骨干骨折）的病例中，通过保持特殊骨折体位或使用牵引以固定早期的脊柱骨折也可以减少医源性神经损伤的可能性。