四、二度评估

一旦多发伤患者血流动力学稳定下来，可开始二次评估。二次评估包括从枕骨到骶骨脊柱的全面临床评估。当患者存在意识、合作查体、不过度兴奋，并且没有弥漫性疼痛的损伤时，疼痛的区域或触诊时的压痛点可以指导下一步的X线检查。其他病例中，通过事先讨论那些容易识别的损伤，如头面部、胸部、骨盆或是下肢的损伤，可以进一步提示符合临床表现的潜在脊柱损伤的可能性。已知某一脊椎平面的损伤可以对整个脊柱的X线检查起到提示作用，从而发现可能存在的非邻近的脊柱损伤。一个区域性创伤中心收集的大量患有脊柱损伤的儿科患者的资料显示，骨折部位的分布比较平均：36％在颈椎；34％在胸椎；29％在腰椎。其中7％的儿童伴有多层面非邻近部位的损伤。

滚木式翻动多发伤患者可以对患者背后的骨性隆起进行视诊和触诊，同时要维持适当的保护措施。一旦检查颈前软组织后，应于颈部戴上坚固的护颈圈，患者才可被翻滚过来。暴露脊柱的背部部分，以便于进行擦伤、瘀斑和少见的脊柱开放性骨折的检查。对整个脊柱的各个棘突进行触诊以确定压痛区域、各棘突是否成一直线、棘突长度或邻近棘突间不规则的间距。这时患者如果体位正确，肛周感觉、肛门括约肌的运动能力和球海绵体反射都可以进行检查。需要注意的是：虽然滚木式翻身是脊柱保护措施中允许的操作，但它却不能使脊柱保持固定。所以当完成了必要的X线检查，并且患者已经翻身进行完背部的体格检查后，脊椎固定板才可以撤去。

一旦患者重新被翻滚为仰卧位，就要进行包含着多种反射检查在内的感觉运动神经检查并做详细记录。美国脊髓损伤协会（ASIA）的脊髓损伤和ASIA损伤范围神经系统分级是非常有用的工具，它可以帮助我们准确地反映运动和感觉障碍，并将这些发现与某一个特定的脊髓平面联系起来（图4.1，复制于ASIA）。对于运动和感觉系统损害，准确的最初记录是非常重要的，因为它将作为基础资料，与下一步的检查结果相比较，从而对神经系统恶化或好转作出评估。早期想获得一个准确的神经检查结果受到患者多种状态的制约，如患者亢奋、淡漠、意识状态多变或是脊髓休克。脊髓休克指脊髓反射活动暂时消失，损伤平面以下出现24～72h的瘫痪、感觉丧失、肌张力降低和反射消失。脊髓休克的恢复往往以S1、S2和S3神经根介导的球海绵体反射的恢复为标志。而球海绵体反射恢复后仍未恢复的神经系统病变将不能恢复。(https://www.daowen.com)

脊髓损伤时大剂量使用甲基强的松龙还存在很大的争议。现行的用法是：经评估在首个3h内的脊髓损伤患者，静脉滴注30mg/kg（体重）剂量的甲基强的松龙，并且随后的24h内以5.4mg/kg（体重）的剂量再滴注。如果经评估患者已是在伤后3～8h内就诊，滴注将持续48h。激素使用的禁忌证有：患者伤后8h以上就诊、仅有神经根或马尾损伤症状、枪击伤、难治性糖尿病、妊娠、年龄小于13岁或因其他原因一直接受激素治疗的患者。为了降低发生胃溃疡的危险，进行激素治疗方案的患者应该服用H2受体拮抗剂。

使用甲基强的松龙激素是依据全美三次急性脊髓损伤（NASCIS Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）的研究结果，虽然是一系列大规模的前瞻性研究结果，从统计学上看，使用激素治疗比使用其他药剂和安慰剂在改善患者运动和神经功能上有着明显的优势，但仍有一些学者反对这个结果，通过分析包括NASCIS Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ在内的九大研究机构的论据，Hurlbert得出结论：急性脊髓损伤患者进行常规的甲基强的松龙治疗是不正确的，而且持续的激素注入可能是有害的。特别是多发伤患者可能容易出现与大剂量使用激素有关的并发症，如伤口感染、肺栓塞和脓毒血症。