三、初步评估

对多发伤患者最初的评估一般是由急诊专家或其他训练有素的护理医师进行的。最初的高级创伤生命支持标准的评定从以下“A-B-C”三个方面进行：A代表气道；B代表呼吸；C代表循环。这些最初的评估步骤中每一步都包含着对于诊断和处理潜在脊柱损伤的有用信息。在没有排除颈椎损伤之前，首先假设所有的多发伤患者都存在颈椎损伤，所以在制定和实施初步评估计划时应该进行适当的预防措施。对于成人，可以通过把头部捆绑在脊椎固定板上，并使用坚硬的颈椎支具或是沙袋把颈椎固定在一条直线上。而儿童，因为有一个和他们身体并不相称的大头，所以把他们固定在一个扁平的脊椎固定板上会导致颈椎处于不自主的弯曲状态，这种颈椎弯曲的体位可能会导致远期脊髓压力的增高。所以，儿童应该使用头部有凹槽的儿科创伤固定板来搬运，或是将儿童的上段躯体抬高以重建颈椎矢状面中立位形态。

1.气道：立即开展对患者气道的评估，包括观察患者自主呼吸的情况以及气道是否通畅。上呼吸道可能被血液、牙齿以及面部、颚部或喉部的损伤所阻塞。在这种情况下，需要通过清除阻塞物或插管、造口以建立开放气道来进行紧急干预。与此同时，必须维持颈椎保护措施，尤其是伴有头面部损伤的时候。据报道，这些部位伴发颈椎损伤的概率达到了7％～24％。对于不能进行自主呼吸的患者，应该考虑脊髓或中枢神经系统损伤的可能性。

2.呼吸：对患者呼吸的评估与识别严重的胸部创伤关系密切。像张力性气胸，开放性气胸，连枷胸和大量血胸时，都可迅速导致呼吸功能的损害，并都需要特有的、紧急的干预。胸壁的严重创伤增大了伴有严重的或不稳定性胸椎骨折的可能性。虽然胸椎骨折只占脊柱骨折的10％～20％，但大多数的胸椎骨折是高能创伤或多发伤所致。因为上胸椎的椎管相对狭窄，所以60％的胸椎骨折会导致完全性脊髓损伤。前胸壁和胸骨的创伤也与评估脊椎稳定性有关。胸骨-肋骨-肋横突关节之间的连接像“第四柱”一样，为胸椎提供了显著的稳定性。虽然一或两根相近的肋骨骨折还不能证实可以影响胸椎的稳定，但连枷胸、开放性气胸或大量血胸时的多根肋骨骨折和胸骨的骨折，已被证实可以损害胸椎骨折面的稳定性。

3.循环：在初步评估中，对患者循环的评估需要测量患者的心率和血压。多发伤患者往往因为大出血而存在低血压。在事故现场就需要进行限制性液体复苏，而且要密切监测心率、血压、排尿量。当最初用来进行液体复苏的晶体不能纠正低血压时，使用万能供血（O型，RH阴性）将能最大限度地提高运送氧气的能力。早期使用升压药物适用于与神经源性休克有关的脊髓损伤。下一步的评估要迅速确认常见的失血部位，包括腹部、骨盆和大腿处。伴有大量积血的胸部创伤也需要在对患者评估肺活量和氧合情况时进行确认。腹部检查包括：对安全带损伤所致的瘀斑或擦伤的检查，腹膜的触诊，创伤重点超声评估（FAST），或诊断性腹腔灌洗。从脊柱损伤的角度来看，胸腰部脊椎屈曲-分离型损伤与腹内损伤有着显著的相关性（10％～33％）。已有6例报道，腹部动脉的钝性损伤与胸腰椎的骨折存在相关性。(https://www.daowen.com)

不稳定的骨盆损伤可能会导致大量血液流失并进入腹膜后间隙。所以当对骨盆环损伤患者进行体格检查时可发现阴囊或阴唇肿胀，尿道出血和会阴、直肠、阴道撕裂。像压缩髂骨翼的中部或是对髂前上棘施加前后的作用力这种具有伤害性的操作只能进行一次，因为这些操作可能会导致早期形成的血凝块破裂。骨盆出血的初期控制可能需要紧急稳定骨折处或是进行血管造影下选择性栓塞治疗。

通过回顾性分析一个一级创伤中心的18644例创伤患者，发现骨盆骨折是颈椎损伤抢救的独立高风险因子，使风险增加9倍。

大腿是另一个会大量失血的潜在部位，股骨骨折如果固定不好会很快造成4个单位的血液丢失进入股部。股骨骨折通常是高能创伤的结果，因此与伴有脊柱骨折的多发伤关系密切。大规模、多中心的回顾性分析201个股骨干骨折患者发现，3.5％的患者伴有胸腰段脊柱骨折。股骨干骨折和脊柱骨折之间的相关性非常重要，因为插入股骨髓内置钉后的体位保持与牵引方式可能会加重不稳定的脊柱损伤。另据报道，57％的伴有股骨干骨折的脊柱骨折患者在入院及初步评估时并不能确诊。

持续性的低血压伴心动过缓进一步提示了T6平面以上脊髓损伤继发神经源性休克的临床可能性。交感传出神经支配的中断降低了外周血管的阻力并且降低了心输出量。心率低于50次/min的心动过缓，收缩压低于90mmHg的低血压可能需要静脉给予升压药物，更严重的情况则需要心脏起搏。神经源性休克需要及早确诊并给予治疗以避免发生持续性低血氧和低血压，因为低血氧和低血压均可加重现有的脊髓损伤。