纵横交错的立体定位
神经系统是一个立体的纵横交错结构，如在脊髓定位中，我们不得不面对两条主线的脊髓定位诊断，即自下而上的纵向定位和横断面的横向定位，当你通过神经定位发现了所谓压迫下肢神经的腰椎间盘突出，谁料突出的颈椎间盘还在上面睥睨着你；横断面的横向定位诊断，可能对哪一侧的压迫始终无法明确，这是由于脊髓狭小空间和解剖特殊性，兼杂有对冲性损伤，症候表现诡异无比，莫衷一是。如第二章第十三节中，纵向神经定位于C2-C6、C4，T6-T10，小脑，部分半卵圆区，侧脑室前角；横断面神经定位于小脑蚓部及双侧半球；C2-C6、C4脊髓中央；T6-T10脊髓背外侧，脊髓蛛网膜，T6-T10支配的背根脊神经。
神经定位需要立体空间的思维重塑，脊髓的纵横交错，脑干和颅神经的纠缠环绕，更不用说大脑的八面玲珑。神经科立体定位也呈链式的一环扣一环：如脊髓髓外的横断面定位于骨膜下、硬膜外、硬膜下、蛛网膜、蛛网膜下腔、软膜，脊髓内定位又是另一番天地，由于脊髓丘脑束的解剖特点，中枢神经系统的上行传导束中，脊髓丘脑束在脊髓中完全交叉，薄束和楔束在延髓中完全交叉，延髓大部分下行传导束与皮质脊髓侧束相交，而不与皮质脊髓前束相交，脊髓分布有控制下肢和躯干感觉的上行传导束和控制运动功能的下行传导束，分布在颈椎的薄束和楔束是位于后索的上行传导束，其从同侧身体传导本体感受和精细触摸。脊髓丘脑束侧束和脊髓丘脑前束的延续，两者在脑干内逐渐靠近，又称脊丘系，该纤维束与止于脑干网状结构的脊髓网状束、止于中脑顶盖和导水管周围灰质的脊髓中脑束相伴。在延髓，它们位于外侧区，下橄榄核的背外侧；在脑桥和中脑，位于内侧丘系的背外侧。脊髓丘脑束终于丘脑腹后外侧核，传递对侧躯干、四肢的痛温觉和粗略触压觉。起自脊髓灰质板层Ⅰ和Ⅳ～Ⅶ，是经白质前连合交叉后在对侧上行的纤维束，传导对侧的痛温触压觉，一侧损伤时出现对侧痛、温觉障碍。
然而，脊髓丘脑侧束也并不是全部交叉，前脊髓丘脑束在前索中延伸，大部分与对侧交叉，小部分不交叉，传导双侧躯干和四肢的粗糙触觉。因为是双侧神经支配，它不同于外侧丘脑束的对侧神经支配，所以当一个脊髓丘脑束受伤时，对侧疼痛和温度感觉降低。薄束和楔束沿着后索行进，进行本体感受和同侧肢体和躯干的精细触摸。内侧丘系在延髓处交叉；脊髓丘脑束在脊髓白质前连合交叉；三叉丘脑束在延髓和脑桥处交叉。在白质前连合处可分为两部分，一部分传导痛温觉，发生交叉，形成脊髓丘脑侧束；另一部分传导触压觉，部分交叉，形成脊髓丘脑前束。
锥体束由有髓鞘、无髓鞘神经纤维组成，起源于初级运动区（中央前回、4区）、初级感觉区（1～3区）和运动前区（6区）。锥体束向下进入内囊后支，途经大脑脚的3／5、脑桥基底部、延髓，在延髓腹侧形成锥体，并大部分交叉到对侧，锥体再分为皮质脊髓束及皮质脑核束。在内囊和中脑水平，皮质核束与锥体束的走行关系密切。
脊髓的纵向定位，尤其上段颈髓，反射亢进的最高节段可能即是定位点，但下段颈及胸腰骶，由于成人脊髓与椎管长度不一致，所以脊髓各个节段与相应椎骨不在同一高度，脊髓定位需要依椎管的体表定位依次减去节段，而胸髓压迫按痛很重要，颈膨大和腰膨大又是定位中比较注重的两个区域。
目前临床过度依赖影像学定位，忽略临床问诊和体检的基本功。曾经一位患者主诉一侧下肢无力、麻木，腰椎CT／MRI确诊腰椎间盘突出，手术摘除突出的椎间盘后，症状反而加重，临床体检一侧下肢腱放射亢进，巴宾斯基征（＋），查头颅MRI中央沟附近脑膜瘤，后手术切除，症状缓解。而下肢无力、麻木的患者，手术摘除了突出的腰椎间盘，再检查还有颈髓椎间盘突出，需第二次手术的也屡见不鲜。“四肢无力”一节中诊断多年的胸髓血管瘤患者，入院检查后发现定位不限于胸髓，再做颈MRI，发现颈髓信号不均，内见多发迂曲低信号影，所幸没有手术。(https://www.daowen.com)
支配肢体运动功能的上运动神经元主要来自对侧的脊髓和脑部，不同于小脑或延髓下部病灶，大脑半球梗死灶通常引起对侧肢体症状。但病灶与体征症状同侧的脑梗死也并不罕见。病案：患者，男，62岁，因右侧肢体乏力3日入院，有高血压病史，表现为右上肢持物无力和右下肢行走乏力；神经系统检查：右利手，构音可，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，右侧偏身痛觉减退，余颅神经、高级智能及共济运动未见明显异常；头颅MRI示右侧半卵圆中心急性脑梗死；患者表现为右侧肢体无力，影像检查却发现病灶位于同侧大脑半球。是影像报告错误，还是神经定位诊断问题？
其实这正是部分不交叉锥体束导致，手-口-足综合征局限于同侧口周、手、足的偏侧感觉障碍，临床较少见，随着神经影像学发展，尤其MRI诊断技术提高，报告日渐增多。病案：患者，男，58岁，突发右侧面部和上下肢麻感、疼痛感3日，于1999年1月20日入院，高血压病史。查体：血压150／85 mm Hg，右面部、右手肘以下、右下肢膝以下痛觉减退，左上下肢肌力Ⅳ级，头颅MRI示左丘脑中央有T1加权低信号，T2加权高信号之小梗死灶。给予低分子右旋糖酐治疗2周好转出院。这牵涉到责任病灶问题，脊髓丘脑束的小部分不交叉导致。
这种表现更多表现为手-口综合征（COS），临床症候轻微，以感觉障碍为主，局限于单侧手／指（主要累及上肢远端）及同侧面部（以口周为中心）的感觉障碍，通常无精神、记忆、运动或小脑功能受损，易被忽视，影像学提示病变位于相应皮质、丘脑、基底节、脑干、放射冠、脊髓或多部位同时受累，多为腔隙灶。根据感觉障碍分布范围COS分为4型：Ⅰ型：单侧口周及同侧手／指感觉障碍；Ⅱ型：双侧口周及手／指对称分布的感觉障碍；Ⅲ型：双侧口周及单侧非对称性的手／指感觉障碍；Ⅳ型：交叉型口周及手／指感觉障碍。COS最常见于脑干脑桥，多位于脑桥背盖部正中处，可能与此部位基底动脉分支小血管病变有关，其次为丘脑及皮质。
参考文献
王厹东，王素娟，刘欣.手-口-足综合征的临床和磁共振成像［J］.洛阳医专学报，2000，18（1）：57-58.