缺乏体征的神经定位
传统神经病学中，单凭症状很难定位，客观的体征才是定位的基本依据。阳性体征是指医生通过视、触、叩、听（中医望、闻、问、切）发现的体征变化，反映疾病或某种不正常状态身体器官或组织的表现，一般阳性体征多提示病理现象，但是没有也不能排除异常。
没有定位体征时不要太迷惘，更不能太任性，完善辅检很有必要，包括神经电生理和神经影像等检查，都是临床症候观察的延伸手段。神经影像很重要，但千万不能脱离病史，忽视症状和主诉及查体，不能过分迷信影像报告。反过来，CT和MRI是神经内外科的利器，就算已经有定位，也要行CT检查，如出血钙化MRI不一定能显示。病案：患者，男，70余岁，主诉头晕3日，反复询问无头痛，非常仔细地查体无脑膜刺激征，也没有其他定位体征，建议查头颅CT，CT结果正常，坚持做脑脊液（CSF）检查，结果是蛛网膜下腔出血（SAH）。老年人由于脑部萎缩，疼痛结构改变，痛阈提高，SAH少量出血或病程稍长者，可无头痛及脑膜刺激征，最多仅有头晕，甚至CT也可能阴性，此时需要做腰穿确诊。又如神经影像中的钙化灶，有一次笔者请教中国科学院神经科学研究所神经遗传组刘静宇，她在世界上克隆首个特发性基底节钙化疾病致病基因SLC20A2。笔者突然感悟到，这些所谓没有多大临床意义的钙化灶，正是症候在借CT之像表达脑部的症候外在表现，或者说是通过CT，钙化作为一个影像体征，静静地等待我们如眼震、肌无力一样的经典体征去分析归纳定位。
在神经影像学高速发展的今天，20世纪80年代以前缺乏脑定位症候的腔隙性脑梗死比比皆是，但许多神经影像阳性意义的病灶，临床不一定有相应的体征对应，对于责任病灶的确定，更需慎重和周全，切不能一叶障目，张冠李戴。临床上缺乏体征和症状的患者，做脑CT或磁共振后却发现急性、亚急性或陈旧脑梗死病灶，这些不伴特异性临床症状的脑梗死即静默性脑梗死（silent cerebral infarction），或称无症状脑梗死（ACI）。无卒中症状老年人群中，ACI比例高达20%，ACI患者未来发生卒中风险是对照组的2倍，而老年ACI患者中认知功能下降更为严重，往往我们关注的所谓体征症状是运动、感觉、共济和语言，而高级神经活动如认知功能的异常、精细感觉、逻辑思维和情感等异常则被患者和医生忽略。另一方面，神经定位的局限性，所谓静区和微小的病灶，或者在深夜睡梦中发生，ACI体积小、数目少，可能无症状和体征出现。这些ACI不是完全没有临床症状，只是表现隐匿或不典型，且多位于内囊、基底节、丘脑或者脑桥以及枕叶、顶枕交界区和额叶深部。
高级神经活动如失认、轻度认知功能障碍等，极其隐匿而不易被发现，甚至被误认为精神症状。如异己手综合征（AHS），指一侧上肢或手不自主、不能控制、无目的性运动，患者对自己受累肢体的陌生感和拟人格化，其与丧失肢体所有权或控制权感觉相关的肢体不自主运动，包括有目的性的运动（如强握反应、摸索动作）及无目的性运动（如手臂举起或者悬浮空中），并伴额叶、胼胝体、顶叶等损害体征，更多的时候，AHS没有体征。病案：曹某，女，54岁，2016年9月7日入院，2个月前觉右侧上下肢不适感，认为右手不是自己的，称“人家的手”，神经系统检查（－），MRI示左侧丘脑梗死。
以精神症状为主诉的患者，诊断功能性疾病要慎重。本书中，有许多貌似精神症状相关的章节如抑郁、躁狂，基于如下考量：精神症状最容易受神经科医生和其他非精神科医生忽视，表面上没有神经定位体征，其中隐含巨大风险，对以认知情感等与精神症状相关主诉的患者，不要轻易诊断功能性疾病，要慎之又慎，如癔症等所谓功能性疾病诊断是一个巨大陷阱，在相关章节会进一步说明。诊断功能性疾病前，我们必须排除器质性病变，何况有些器质性病变如病毒性脑炎，所谓静区肿瘤，神经影像和体征都可能正常，应及时做腰穿等进一步检查。病案：患者，男，因“言行异常，乱拉小便1月”诊断精神分裂症入精神科，此前已因精神分裂症入院多次。去精神科会诊时，已给予利培酮治疗10日，症状反而加重。体检发现双下肢肌张力略高，脑膜刺激征阴性，进一步追问小便不是到处乱拉，而是来不及拉，腰穿结果压力正常，CT示侧脑室积水，考虑特发性正常压力脑积水，脱水激素治疗后迅速缓解。
神经软体征被认为是一组轻微的神经系统异常表现，主要体现在运动协调、感觉整合、抑制功能的缺损，但其行为水平的缺损，缺乏相对应的脑区定位。神经软体征的缺损与特定的脑功能网络紧密相关，目前仅关注于神经软体征运动协调缺损的大脑功能连接机制，中国科学院心理研究所陈楚侨发现神经软体征是精神分裂症重要的生物标志物，且与小脑-大脑功能连接异常有关。
与30年前相比较，综合性医院对精神障碍诊断似过于宽泛，具有相同诊断的患者在临床症状、严重程度、病程和临床结局方面完全不同，另一方面，诊断范围又过于狭窄，许多诊断不同的患者表现为相同症状，疾病之间的界线往往模糊不清，不仅如此，有时候诊断类别的界线不明确，疾病和心理危机之间的界线也是如此，诊断主观性非常强。诊断类别之间症状的重叠也意味着很难将患者精确匹配到特定诊断类别，并且对于患者的诊断可能随时间而改变。精神障碍的跨诊断研究及临床启示，非精神病和其他症状维度之间本质相关，同时，常见非精神病性精神障碍中高达30%有阈下精神病性症状，常常被归于精神病跨诊断维度之下，这些精神症状还会影响临床严重程度和治疗有效性。同样武断区分精神病性与非精神病性，也妨碍了临床实践和研究。笔者最近在重读许又新的《神经症》和《精神病理学》后，更加体会到精神病理学中症状之间的动态交互作用，并思考社会环境如何影响精神病理症状，其时，与其说是神经定位，不如说是精神定位。事实上，神经科的起源就是精神科，而不是内科，神经科和精神科是一家，合久必分，分久必合。神经科门诊的心身疾病比例相当高，而且这些没有体征的躯体化障碍日趋增多。从症状学来定位，可能吗？神经定位也应该随时代改变而突破，抑郁症是所谓功能性的疾病，药物治疗可能差不多，但是，我们在进行重复经颅磁刺激（r TMS）和针灸治疗时完全不一样，非常依赖神经定位诊断，反过来，也促进了抑郁定位诊断和治疗。
孙学礼提出临床操作性更强的躯体症状分类，即生物性躯体症状（继发于基础躯体疾病）、情绪性躯体症状（躯体症状是焦虑抑郁情绪的体现）、认知性躯体症状（个体在认知层面对躯体感知的负性解读）、想象性躯体症状和节律性躯体症状，并按照不同分类予相应治疗方式。
医学难以解释症状（medically unexplained symptoms，MUS）是综合医院常见医学现象，机制尚未完全明确，临床缺乏体征，无法进行神经定位。关于MUS有几种见解：一是躯体疾病的伴随症状；二是焦虑、抑郁障碍常见主诉；三则MUS本身就是疾病核心内容，即躯体化障碍。20世纪的癔症，后来称为“转换障碍”，又称“功能性神经症状障碍”（DSM-5）。这种缺乏体征的MUS长期存在，患者往往因没有找到器质性疾病病因来解释其症状而反复就诊，其认知扭曲更增加了神经定位的诊断效度，延误治疗。若患者体征与诊断不符时，务必详细询问病史，考虑精神因素参与。病案：患者，男，67岁，右侧肢体完全瘫2日，CT报告脑梗死，正规治疗2周无效，查体发现左侧也有肌力减退，再读片陈旧性腔隙性脑梗死，影像学与体征不符，非责任病灶，考虑躯体化障碍、癔瘫，抗焦虑药物、针灸治疗后逐渐康复。联想到很多时候中医从疗效反证病机，是否也可反证定位？
自主神经分中枢和周围神经系统两部分，在体内主要负责内脏、血管平滑肌、腺体的活动调节。自主神经系统又分为交感神经及副交感神经，其发生病变可能出现多种相关症状，变幻莫测，来去无踪，很难定位，临床也极难把握。
临床上掌颌反射不被重视，与抓握反射、觅食反射、吸吮反射及鼻口反射一样，其为额叶释放征的原始反射，提示上运动神经元病变。伦敦大学神经科Schott认为掌颌反射是鸡肋体征，但据笔者实际临床运用中，掌颌反射有其定位价值，不是如Schott称只定位额叶，诱发颏肌收缩一侧之间的皮质脑干束包括额桥束通路均可，双侧同时收缩往往提示双侧病变。(https://www.daowen.com)
如掌颌反射阳性的意义，很多时候，许多所谓缺乏体征的病例，是我们没有更进一步仔细到位的体检，更没有在整体观下，洞察症状体征背后临床意义的视角。许多年前，徐桂芝老师说起张沅昌教授查房往事，一患者看起来似乎肌力正常，张教授拿起其两只鞋子察看，比较鞋跟的磨损厚薄，得出一侧下肢肌力减退的结论。
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