症候神经定位指导临床诊疗
定位诊断的最终目的是治疗，确切地说，神经定位的意义在于精准治疗。对症治疗是辨证论治的简单方式或初级形式，徐灵胎《医学源流论》中为“见症施治”，最早马王堆医书《五十二病方》中的对症治疗，即所称之病名乃是症状，以一味或数味药物组合治疗。《黄帝内经》中十二方也如是。
明代徐春甫曾云：“四者之要，望闻问之三者先以得其病情之端，而后总切脉于寸口，确乎知病之源。”李延罡则比喻四诊合参为“望闻问切，犹人有四肢也。一肢废不成其为人；一诊缺不成其为医”，由此可见古代医家对四诊合参之重视。中医症状和体征，四诊合参望诊是对神、色、形、态、五官、舌象及排出物等进行有目的的观察，以了解病情，测知脏腑病变。闻诊是从患者语言、呼吸等声音以及排出物气味以辨别内在病情；问诊是通过对患者及知情者的询问，从而得知患者平时的健康状态、发病原因、病情经过和患者自觉症状等；切诊是诊察患者脉候和身体其他部位情况，以测知体内外变化。四诊的临床内容十分丰富，其中以望面色、舌诊、问诊、脉诊为要。四诊各有其独特作用，不能相互取代。合参是通过四诊获得的症候，在临床上综合运用，全面而系统地了解病情，进行归纳分析，就如与西医进行病理检查、化验一般，对病证作出正确分析、判断。
中西医结合神经病学是运用传统中医理论结合现代神经病学，利用现代科技手段研究神经系统疾病发生、发展、变化规律和诊疗技术，是一门跨专业、跨学科的临床学科，学科专业性强，内容复杂抽象，临床病种繁多，病情多变，临床诊断思维方式独树一帜，必须有定位诊断和定性诊断，是医学生的学习难点，陆征宇等进行中西医结合神经病学Midnights原则临床思维探索，认为Midnights原则临床思维可针对临床实际病例轻松进行病因大类的鉴别诊断，是一种开放、非固定、非封闭式教学模式，让学生知识体系更完整。
问乃探寻症状之源，望、闻、切实为体征的出处，当然神经科的切应该涵盖叩叩诊如锤音叉针刺等诊察过程，其实神经科与中医学诊断有很大程度的不谋而合，所以无论什么环境，什么患者，一定要四诊合参，只有这样才能做出比较准确的疾病诊断，其实也是神经系统定位与中医四诊合参的交叉点。
根据中医脏象学说脏腑的功能特点可以定性，如肝主疏泄、藏血，主筋、主决断、藏魂等，出现如胁痛、运动障碍、兴奋激动、失眠、易惊等表现，均可定性肝（胆）；脾（胃）主运化，司受纳，布津液、统血、藏意等，某些消化道症状如食欲不振，呕吐、腹泻，津液分布失调如水肿、腹水，消渴，部分肌无力现象，健忘等，均可定性脾（胃）；肾主骨，生髓，通脑，主水，其藏精，一是藏生殖之精，主管人的生育繁殖，二是藏水谷之精，主管人体的生长发育，如遗精、早泄、遗尿多尿、生长发育障碍，见之于骨病、髓病、脑病，可定性肾（膀胱）；心主神明，主血脉、主火、主热、主化等几个方面，凡有如昏迷、胡语、失眠等，也均可定性心（小肠）；虽说肺主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节，但其还藏魄，主声，知香臭，主传导，故活动障碍如汗出异常、大小便异常，呼吸道疾病如咳嗽、哮喘、声嘶或失音，感觉运动障碍等均可定性肺（大肠）。阴阳、气血、表里、虚实、寒热、燥湿、风、毒即所谓定性，是综合患者体征和症状，通过辨证解析疾病性质，衍生八纲辨证、病因辨证，还有六经辨证、三焦、卫气营血辨证等，但都有局限性。定位与定性合参，就是四诊合参过程吗？
在西医学中，如PD早期运用替代治疗也是神经定位在临床中的运用。早期发现乙酰胆碱的兴奋相对增强，以抗胆碱能药物苯海索治疗有效，后来发现主要是中脑部位黑质细胞等病理性改变，多巴胺的合成减少，即出现了左旋多巴“准靶向”治疗，此后，新的药物交替登台，替代治疗曾经徘徊，直至受体激动剂和儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂等广泛使用，包括金刚烷胺的使用（扮演囊泡多巴胺回收角色）。其实85%特定部位的多巴胺丧失是PD的必要致病病理条件，故替代治疗越早启动越好，尽管兜了一大圈又回来，实质上还是对疾病本质尤其“神经药理定位”的孜孜以求，值得深思。
同样在PD早期诊断早期治疗中，笔者参照西医学替代治疗的“神经药理定位”理念，本着治病求本和“治未病”思想，注重PD早期运动症状和NMS的识别，分期辨证为髓海不足→阴虚→阳虚，并提出扭转截断和提早介入的学术思想，在中期阴虚患者没有出现阳虚的时候，提前介入补阳的真武汤。事实上，阴阳互根，阴中求阳，如《景岳全书·新方八阵》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”而深部电刺激（DBS）的择机与定位，是否可以提前，是否需要考量新的创伤风险？
将定位引入中医诊疗的终极意义是治疗还是调理？PD-NMS的异病同证，是中医药在PD领域的诊疗优势所在，尤其NMS的早期识别。类证同治是王文健对异症同治的发展，笔者运用于PD-NMS分阶段诊疗，在现代神经医学NMS神经定位同症定位基础上，结合中医证传变规律，分级干预，提前介入。
于宏观而言，阴阳是中医证之两极，可谓最大的定位标的，也是中医调理的重要目标，尤其膏方调理中，阴阳之辨更为紧要。左归丸补肾阴，右归丸补肾阳，源于张景岳的命门学说，命门为真阴之脏，命门所藏元精为“阴中之水”，元精所化元气为“阴中之火”，命门藏精化气，兼具水火。命门水火是脏腑的化源，命门元阴元阳的亏损是脏腑阴阳病变的根本。扶阳的同时不忘滋阴，是谓“阳得阴助而生化无穷”。所以膏方诊疗中，最重要的是阴阳平衡。
药物副作用与定位也有关，如幻觉、异动、肌肉疼痛等药物副作用与药理作用部位有关。左旋多巴和多巴胺受体激动剂均可致病理性赌博、性欲增加和性欲亢进，归于冲动控制障碍，是PD-NMS中神经精神障碍，属强迫性嗜好包括强迫性进食、强迫性购物，涉及中脑皮质边缘系统多个部位的改变。
导引药与药理定位有关，前面已经专节讨论。药有药性，穴也有穴性，针刺与神经定位有一定联系，此前已专节讨论。笔者在临床坚持内服外用兼治，临证也用中药外治法，直达病所。20世纪90年代开展药枕治疗颈椎病，它如中风后遗症和腕肘管综合征中药熏洗，面瘫中药敷贴，头痛头晕中药塞鼻，口疮便秘敷贴神阙、涌泉，穴位敷贴治疗帕金森病便秘，并进行穴位敷贴／低频脉冲电治疗，中药局部熏洗／低频脉冲电治疗脑梗死后遗症、脊髓炎、脊髓压迫症、周围神经损害等。遣方用药，喜选药对并组合，如羌活、独活、白鲜皮、地肤子；又喜用小方组合如二至丸＋交泰丸等。
PD早期更多表现在五花八门的非运动症状，笔者对PD非运动症状中西医结合研究始于20世纪90年代初，PD-NMS治疗一直没有较大突破，一方面是NMS诊断比较粗线条。有感于此，笔者另辟蹊径，注重PD-NMS早期诊断和鉴别诊断，近年来提出以非运动症状和体征进行神经定位诊疗，并指导临床实践，在PD全程分三期诊疗基础上，指导精准PD-NMS中医分期辨证论治。理论框架上，对PD-NMS中西医结合诊治始终注重“中西结合、针药并举、内外兼治”思想，充分发挥中医药优势，形成以症候神经定位为指导的诊疗体系，临床取得较好疗效，发挥了中西汇通的海派中医临床思维精髓，多地运用产生较好社会经济效益。PD诊断首先是症状诊断，是否符合PD及其可能原因，然后考虑其严重程度，识别PD并发症。早期PD不易察知，及诊多已晚期，临证细察详辨，见微知著，“观其脉证，随证治之”，方能切中肯綮。借鉴治未病理念，找到若干种与PD密切相关体征和症状如RBD和RLS，早期预警、早期诊断、早期干预，推迟其发病时间，或发病后能延缓其发展，也是PD研究方向。
以下是某自治州中医医院急诊科一次远程紧急会诊。2019年4月9日中午11：18，患者，女，48岁。2019年3月30日起发热，小便解不出，颈部僵硬，4月7日入院。抗感染治疗后热退便解，颈部僵硬依然。用曲马多无效，并下移至颈背部。依据当时主要神经根痛症状，初步中医诊断：项强；西医诊断：脊髓蛛网膜炎并脊神经根炎（C5为中心），建议激素、巴氯芬、阿米替林，配合针灸治疗，温阳补肾：熟地黄、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、党参、黄芪，加犀牛角（水牛角代）。4月11日加用巴氯芬和阿米替林后，4月13日急诊科段主任告知患者症状明显缓解，开始口服激素让其出院。
为进一步明确诊断，梳理思路，决定4月16日再次远程会诊。仔细追问病史，读MRI片，发现C2-C6脊髓中央、C4脊髓孤立灶、T6-T10脊髓背外侧、小脑蚓部及双侧半球脱髓鞘。
神经定位诊断1（纵向）：C2-C6，C4，T6-T10，小脑，部分半卵圆区，侧脑室前角；神经定位诊断2（横向）小脑蚓部及双侧半球；C2-C6，C4脊髓中央；T6-T10脊髓背外侧，脊髓蛛网膜，T6-T10支配的背根脊神经。
神经定性诊断：按Midnights原则进行鉴别。(https://www.daowen.com)
西医诊断：多发性硬化——原发进展型；脊髓蛛网膜炎并脊神经根炎。
中医诊断：痿证，柔痉。
鉴别诊断：急性脊髓炎，视神脊髓炎，副肿瘤综合征，脑白质营养不良。
建议：
（1）完善检查如脑脊液检查，随访脊髓和脑部MRI，视觉诱发电位，OCT。
（2）静脉注射免疫球蛋白和激素治疗，其他免疫治疗。
（3）肾藏精，主骨生髓而通于脑，“脑为髓海”“肾不生则髓不能满”。肾精充盈髓海得养，神机运行正常；肾虚则髓不得生，脑失所养，神机失常。先天不足，肾阳不充，或房劳作肾，或久病伤及肾气，致肾精亏耗，不能生髓，脑及脊髓失充养，神机失用，骨髓失充，肢体无力，临床多见健忘、下肢痿软无力、便秘、遗尿、尺脉沉细等。且本病迁延日久必伤肾气，故肾虚为MS主要病机，临床或虚或实皆可参用补肾之品。用熟地黄、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、党参、黄芪等，取“阴中求阳、阳中求阴”之义。
（4）局部症状此次以项强为主，问诊汗出，故可诊断为柔痉，此为局部与整体诊断之关系，即多发性硬化导致脊髓蛛网膜炎并脊神经根炎，可以瓜蒌桂枝汤主治（引《金匮要略·痉湿暍病脉证治》）：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇（一云其脉浛）。暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）。痉病有灸疮，难治。太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”如果无汗，则为刚痉，葛根汤主之，为表实证。如痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚧齿，可与大承气汤，此已入里矣。
背景：MS是最常见中枢神经脱髓鞘疾病，急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、缓解、复发病程为特点，好发于视神经、脊髓和脑干，多发病于青中年，女性较男性多见。MS广泛损害神经系统包括脑、脊髓等中枢神经和与中枢神经相连的脑神经、脊神经等周围神经，不论中枢神经、还是周围神经，一旦发生病变，均可使其所支配区域的知觉或运动发生障碍，出现不同症状和体征，可参见各论。进展复发型MS（PRMS）是MS少见病程类型，约5%～10%MS患者为本类型，始终呈缓慢进行性加重，病程中有少数缓解复发过程。MS病因多责之先天禀赋不足、后天失调，发病与脏腑功能失调有关，与肾、肝、脾功能失调密切，核心为肾阴阳功能失调和不足。
本书初衷期望帮助医学生、住院医生和临床医生在理解神经定向定位基础上，尝试中西医汇通，进一步研究神经科学的精髓定位诊断及治疗方法之间联系。还有如下考量：紧密结合真实临床，基于症状和体征为主导的神经定向定位诊断体系；以神经解剖为基本构架的链式神经定位模式和树状神经定向模式来建立临床诊断思维模式；探索中医临床中的定位价值，并尝试以中西医结合思维汇通；诊断治疗程序清晰简明地反映该领域新进展；神经电生理和神经影像学层面的神经定位。
参考文献
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