症候的动态辨证诊疗
传统中医临床多采取静态辨证，殊不知疾病动态变化，证也变化，比如癫痫发作和间歇期的症候显然完全不同，同一个患者不同时期表现不同证型，刻舟求剑式的临床采证，往往导致诊疗的缘木求鱼。笔者近年来动态观察帕金森病患者舌苔变化，发现与PD的动态证型变化有密切关系，在整体的辨证论治基础上进行PD的辨证分期，也成为临床指导各期PD患者诊疗依据之一。
在第一章第七节“动态的神经定位”中，论述症候的动态变化及其定位诊疗，中医的证也是疾病在某一时期的特定病理状态，随气候、个体体质、邪正关系、治疗措施等变化。证变治亦变，有是证，用是药，因人因时因地，否则便是僵化的诊疗模式。辨证论治也应该是动态过程，根据疾病的动态变化去辨证分析，把握趋势，并指导治疗，是为动态辨证，运用动态的思维方法观察病证变化，从判断疾病传变、病势转归及预后，分析疾病演变规律及病因病机，分析邪正消长及病理演变过程，准确把握病机。以症候的动态变化进行神经定位诊疗，是一条艰难的中西汇通之路。下面就以我们获得2021年上海中西医结合科技进步奖二等奖的有关内容来表述临证动态辨证实践。
我们在临床上建立分三期的动态辨证论治帕金森病（PD），以“健脾补肾养肝法”为主治疗PD及其非运动障碍总纲，以中西医结合临床为中心的三期动态辨证论治，是基于症候神经定位的PD病理演变实质与中医辨证的关系，确立分期辨证论治的理念。在PD患者常规治疗基础上应用动态中医辨证论治，探讨个性化中西医结合治疗干预对PD患者生活质量影响，中西医结合治疗能有效提高PD患者生活质量。PD中医证属“颤病”范畴，轻者现为木讷表情或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。对帕金森病注重“早诊断、早治疗”，提倡分三期诊断及中医治疗，并积极干预并发症。与PD一样，其NMS也随着病程发展，我们认为以帕金森病Braak病理分期改变为标的进行中西医结合临床分期分类研究，也许更能揭示PD本质，也是PD诊治终极目标。PD中医病因病机是一个动态变化过程病理生理过程的进展，呈现不同时期的证型和症候，需要动态的中医分期辨证论治，PD属本虚标实，肝肾不足为发病之本，风、火、痰、瘀为致病之标，病变脏腑为肾、肝，病位在脑。无论是痰热动风阴虚风动，仅是PD外在表象而已，均不足以揭示PD病机本质。鉴于PD中医病因病机动态变化过程，提倡三期诊断，分属三期早期肾元亏虚，邪毒停聚；中期肝肾阴虚，虚风内动；晚期阴阳两虚。我们在临床中形成特色鲜明的PD防治非运动症状的理论和临床辨治体系，其证候演变规律和辨证论治如下。
1.早期肾元亏虚，邪毒停聚 颤振缘起，尚未明了，然与外界毒邪干系不脱，可能与遗传、一氧化碳中毒、重金属中毒以及工业污染、杀虫剂等化学污染等有关。故早期PD感受污秽浊毒之邪，产生痰热、瘀血等病理因素，加重病变，多见胸脘痞闷，痰多流涎，面部皮脂分泌增多，口苦黏腻，咯痰色黄，小便短赤，大便秘结，舌体胖大，边有齿痕，舌质红，舌苔厚腻滑或黄腻，脉细数或弦滑数，一派湿热挟痰浊之观，实乃邪毒所聚之像。针对此期，治疗采用滋补肝肾、育阴潜阳法，代表方：大定风珠加减。
2.中期肝肾阴虚，虚风内动 帕金森病病因主要为内因，中年后阴气自半，脏腑气血亏虚，即肝肾阴亏，肾虚髓减，脑髓不充，精血俱耗，肾水不能涵养肝木，风阳内动，颤抖震摇，或气血亏虚，筋脉失养，拘急僵直，“肝主身之筋膜”为风木之脏，肝风内动，筋脉不能自持，随风而动，牵动肢体及头颈颤动摇动。除颤证一般症状外，还有动作迟缓，反应迟钝，神情呆滞，健忘失眠等。现代CT和MRI等影像发现PD日久多有脑萎缩，也印证髓海不足之症候。导致肝肾阴虚有二：生理性虚损，与增龄有关；病理性肝肾虚损，年高多病，或久病及肾，使肝肾亏虚，水不涵木。肝肾同源，肾精亏虚，无以生髓，髓海不足，故动作迟缓、表情呆滞；肾虚水不涵木，肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动，肢体拘痉，颤证乃成。延至中期，污秽浊毒之邪伤阴日久，毕现头晕耳鸣、口咽干燥、五心烦热、盗汗颧红、大便艰涩、耳鸣、耳聋、形瘦、腰膝酸软、善忘、失眠多梦、口燥咽干、遗精或遗尿、便干，舌体瘦小干，质黯红，舌苔少苔甚至光剥，舌质红或绛，脉弦细或细数等阴虚之象。此期以采用补精益髓，熄风止颤，代表方：龟鹿二仙胶合安神定志丹加减。(https://www.daowen.com)
3.晚期阴阳两虚 PD晚期缠绵不已，迁延不愈，日久生变。阴阳本互根互用，故阴虚日久而及阳，导致阴阳两虚。肾阳不足，命门火衰，筋脉失于温养，故可见肌肉僵直；见淡漠，畏寒等。尽管PD瘀血之象不明显，然久病气虚，无以推动血液，血滞脉中，久病入络成为瘀血。此期宜补肾助阳、滋阴柔筋，代表方：还少丹。
以上PD分三期中医诊断，其病理改变无论轻重，前嗅核和迷走神经背核总会受累；再重便及脑干蓝斑核、中缝核；进而累及中脑，伴随延髓和脑桥病灶；晚期波及全脑。其实自嗅觉系统和延髓迷走神经背核开始，从下向上，到经典的黑质受累就是Braak 3期，然后大脑皮质受累，故PD早期邪毒停聚之象必备有肾元亏虚之质。5期和6期波及边缘系统，有淡漠畏寒等阳虚之候。
我们以中西医结合治疗PD，各个阶段各有侧重。PD中医治疗最早可窥知于《备急千金要方》“金牙酒”治疗“积年八风五痉，举身蝉曳，不得转侧，行步跛蹙，不能收摄”。《证治准绳》载治“虚颤”定振丸仍被应用。PD中医证型呈早中晚三期，据此用以指导PD中西医结合三期临床治疗。早期扶正祛邪，攻补兼施；中晚期以补为主，全程中医药治疗介入，缓而图之。早期治当化痰通络为主，不忘补肝肾之本，常用导痰汤加减。中期滋阴潜阳、平肝熄风，大定风珠加减。后期温阳补肾，还少丹合剂，对异动症、开关现象、剂末现象等临床棘手之候，展示精细化用药之长。
我们在临床奉行基于症候神经定位的PD-NMS与中医分期辨证论治的理念，PD非运动症状的是其最常见的症状群，伴随疾病的各期，不仅影响患者生活质量和社会适应能力，而且影响PD整体康复。目前对PD认识还大多数停留在其运动症状上，但较之于PD经常出现的肢体颤动、运动迟缓等运动症状，便秘、体位性低血压、认知功能障碍等非运动症状容易被忽略。非运动症状诊疗经过晚近多年的探索，西医学已经积累相当经验，但治疗方法匮乏。中医学有巨大发挥空间和优势，对PD非运动症状的临床症候认识很丰富，治疗有经验。对症治疗仍是目前PD治疗主要策略，神经保护治疗常以运动症状变化作为试验终点，很容易与药物治疗的症状效应造成混淆，不利于正确评价药物神经保护功能。改善运动症状曾是PD治疗唯一目标，运动症状得到有效控制后，NMS是影响患者生活质量主要问题，因此NMS成为PD治疗新目标。我们的研究表明，PD可以治疗或预防，早期发现，早期干预，有利于提高患者生活质量，减轻社会负担，中医药在改善症状、提高生活质量、延缓PD-NMS病情发展等方面有西医药不可替代的优势。PD-NMS主要分4类：感觉障碍、睡眠障碍、神经精神障碍、自主神经功能障碍，包括抑郁、便秘、嗅觉障碍、REM期睡眠行为异常、体位性低血压、排尿异常、疼痛、认知下降、精神行为异常和性功能障碍，是近年PD病理发展重要节点，对PD研究有引领意义，在各论中，我们分别就穿插表述症候神经定位和动态辨证论治的临床工作。在包括各种PD-NMS的基础治疗和中医中药及针灸干预，重点提高中西医结合治疗PD非运动症状的有效性。我们用针灸治疗PD运动和非运动症候，选舞蹈震颤控制区、百会穴等，进行头皮针对PD中枢神经MEP研究。开展了针灸治疗早中晚期PD便秘研究，穴位敷贴治疗PD便秘。高频和低频r TMS均对PD运动症候有治疗作用，对PD抑郁疗效尤佳。运用肉毒毒素A缓解PD疼痛和局部肌张力障碍。
我们还遵循“已病防变”理念，建立PD治未病理念，对于已病的PD-NMS防变，中医跨期提早介入。PD的动态辨证论治过程，是根据中西医病理改变髓海不足→阴虚→阳虚分三期辨证论治，与Hoehn-Yahr分级不一定完全相对应，还自有不安腿外用方、帕金森病敷贴方、温经通络方、失眠方、平颤汤。PD的不安腿综合征及RBD相关性研究表明，侪属一脉相承，虽然限于伦理不能提早干预，但是动态的随访，20%高比例的RBD和RLS演变为PD，无疑是最好的治未病诊疗实践。通过部分帕金森病患者的治疗启发，在中期阴虚患者没有出现阳虚的时候，加真武汤提前介入补阳，也体现阴阳互根、阴中求阳的理念，《景岳全书·新方八阵》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”事实上，85%多巴胺丧失是帕金森病的必要病理条件，西医学替代治疗也是一种补法，及早介入替代治疗，也可能是现代神经科PD动态诊疗的理念体现。