中西医结合神经定位诊疗
1.头晕定位对中医诊疗的价值 头晕是老生常谈的问题，透过定位，讨论点很少，离开定位，天马行空，又收不拢。如前所述，头晕的定向诊断比定位诊断更重要，中医没有定位概念，辨证论治头晕，以脏腑辨证为主，病位肝脾肾为主。皮层头晕的定位诊断对头皮针治疗有指导意义，基于r TMS治疗的有效和理论基础，头晕的针灸定位治疗，以临床神经定位和影像学结合，抛开了传统的取穴方法。
2.功能性头晕的中医诊疗虚实之辨 基于大部分头晕属功能性，临床主要立足虚眩之说，定位于脑髓，《灵枢·海论》载：“脑为髓海，髓海有余，则清劲多力，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《景岳全书·眩运》云“眩晕一证，虚者十居八九”，强调无虚不作眩。许多治疗头晕的中药和方剂需要临床验证，部分中药的功用需要重新评述，比如天麻的效用，个人以为在临床实践中名不副实，《本草纲目》认为天麻“入肝经气分”，主内风，事实上于临床诸多不符。又如天麻钩藤汤，疗效也一般。我们不能陷于训诂循环之中。而另外一个倾向，一部分头晕其实隐含着器质性疾病，特别是老年患者，上节中枢神经中SAH、颅高压及硬膜下硬膜外血肿，甚至脑膜炎和脑瘤等均可仅表现为头晕，如此从微观辨证而言，乃属实证，不可不察。
以头晕为主要表现的躯体化障碍：头晕是极其常见的躯体化症状，抗焦虑抗抑郁治疗结合中医辨证论治，效果不错。
3.神经定位指导下的针刺诊疗头晕
（1）周围神经及自主神经：高血压、低血压可以针灸应急，部分穴位双向调节，明显升压作用的穴位有素髎、水沟、百会、内关、太渊、足三里、三阴交，如低血压休克，可素髎穴叩刺或艾灸，血压可很快回升。降压穴有百会、大椎、曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲、涌泉、太溪等。
（2）脊髓包括胸腰骶髓的侧角：对应节段的夹脊穴。
（3）延髓迷走神经背核：指压按摩或皮肤针叩刺，也可艾灸。大椎穴还可先用三棱针点刺出血，然后局部加拔火罐，降压效果更佳。针刺通过诱导神经元一氧化氮合酶（nNOS）表达降低血压，n NOS可通过抑制交感神经系统活动，从而降低血压，nNOS在弓状核（ARC）和中脑导水管周围灰质腹外侧区（vlPAG）高表达，在心血管和交感神经系统调节中起重要作用。针刺太冲（LR3）对SHR大鼠的降压作用优于足三里（ST36）和风池（GB20），其降压作用可能与针刺对ARC和vlPAG中nNOS的增强有关。
（4）大脑：头皮针为主，选顶中线、颞前线、额中线。
4.帕金森病直立性低血压的分期定位诊疗模式尝试 PD的神经源性直立性低血压最常见，还有夜间高血压、卧位高血压、非杓型血压及餐后低血压。延髓到下丘脑进而皮层的损害，可以进行以神经定位指导针刺治疗吗？笔者尝试了血压调节的神经定位研究。夜间卧位高血压也被称为夜间高血压，卧位高血压≥150／90 mm Hg，34%～46%PD存在卧位高血压，可能致PD睡眠障碍，增加卒中、心肌梗死及死亡风险；体位性低血压中，夏-德综合征（SDS）除直立性低血压外，尚有无汗、阳痿等自主神经功能障碍，SDS病理可见延髓迷走神经背核，自主神经中枢即脊髓中间外侧柱节前交感神经元明显减少弥漫性变性，骶2-4节段Onuf核细胞完全消失，交感节和节后纤维也变性，此段笔者选取夹脊穴针刺。其实PD包括餐后低血压、直立性低血压、PD晕厥、SDS的临床表现，需要与多系统萎缩（MSA）相鉴别，一组349名MSA患者，54%站立3分钟内SBP／DBP20／10 mm Hg。从中医学观察中，这个过程也是从气虚→阳虚，临床应及早补阳，扭转截断。(https://www.daowen.com)
温阳补肾法治疗20余例PD合并直立性低血压疗效显著，笔者收集2016年4月至2019年12月门诊及病房PD合并伴直立性低血压患者20例，均予益气温阳法：黄芪30 g，生晒参20 g，桂枝10 g，淫羊藿30 g，附子6 g，山茱萸10 g，黄精15 g，葛根15 g，玉竹15 g，随证加减：视物模糊加枸杞子、菊花；性欲减退或阳痿加巴戟天、狗脊；头晕目眩加珍珠母、决明子，每日1剂，水煎温服，早晚各1次。治疗8周观察疗效，每2周监测卧、立位血压1次。取第8周（或最末次）的结果与治疗前相比较明显差异，临床症状及体征明显好转。
低血压临床表现有头晕和手足不温等，中医认为属阳虚证，阳虚阴盛，故手足厥冷。低血压导致各个脏器血流灌注不足，CNS对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕等症状，严重者晕厥。《素问·厥论》曰“阳气衰于下，则为寒厥”，提示本病阳气衰少，针对病因病机，采取益气温阳法治疗，使气虚不足者中气健旺，阳虚不足者阳气升腾，清阳得升而神旺，脑髓得充而眩晕渐愈，理论依据充足。方中黄芪、生晒参甘温益气；附子、淫羊藿补火助阳；桂枝温经散寒，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；山茱萸、黄精滋肾填精；葛根、玉竹滋阴并兼制。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，脑得荣养，四肢得以温养。甘草调和诸药。方中大部分药物经现代药理研究证实有提高血压，如人参中人参皂苷可使心肌收缩力增强有类似强心苷作用，可升高血压；附子含去甲乌头碱，为β受体激动剂，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，增加心肌收缩力，增加心输出量，升高血压；桂枝含桂皮醛，增强心肌收缩力，增加心搏出量，改善血循环，使毛细血管灌输量增加，使血压升高。
参考文献
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