二、定向诊断

二、定向诊断

国际头痛疾病分类（ICHD）有150多种，不要轻易诊断所谓的神经性头痛。头痛问诊是分析症候的最重要途径，包括起因、病程、发生时间、部位、体位、性质、程度及加重减轻原因。

（一）头痛问诊内容

1.部位　颅外病变头痛多位于病灶附近，颅内病变可能不能对应；小脑幕以上多位于同侧，额部为多，并向额部放散；小脑幕以下多位于后枕部；感染性头痛为全头痛、弥散性。

2.发生速度　急性起病卒中，炎症；亚急性如颞动脉炎、颅内肿瘤等，青光眼；慢性起病如偏头痛、丛集性头痛、药物依赖性头痛等；迁延反复如紧张性头痛和躯体化障碍。

3.性质　偏头痛搏动跳动样，神经痛多表浅、针刺样、掣痛或锐痛，大部分类型表现多样性。

4.出现时间　早晨头痛加重多为颅内占位；三叉神经痛白天较多；丛集性头痛多夜间睡眠中闹钟样发作；昼夜加重高血压、颅内占位、额窦炎等。

5.诱发因素　丛集性头痛因直立位而减轻；后颅凹病变如脑室占位、脑膜炎等头痛因转头、俯首、咳嗽而加剧；低颅压头痛卧位消失。

6.伴随症状　伴剧烈恶心呕吐脑肿瘤或脑膜炎；呕吐后缓解偏头痛；明显眩晕见后颅窝病变如小脑肿瘤、后循环缺血、小脑梗死等；体位变化头痛加剧多见第三脑室附近肿瘤；眼源性头痛有视力减退；偏头痛先兆如闪烁性暗点、偏盲等。

7.年龄　偏头痛儿童不严重；中年后停止发作；50岁后首次头痛排除颅内占位。

（二）各科头痛定向诊断

1.眼科　首先排除青光眼；屈光不正、虹膜睫状体炎、角膜炎等，头痛位于眼眶、额部、颞部，可放射枕部及全头部；视网膜型偏头痛。

2.耳鼻喉科　鼻窦炎：前额及鼻面颊；副鼻窦炎：深在性钝痛无搏动感，上午重下午轻，副鼻窦区扣压痛；上颌窦炎：低头头痛加剧；耳部：急慢性中耳炎、乳突炎，多颞顶枕区持续搏动样痛。

3.口腔科　牙齿及牙周疾病反射到同侧头部。(https://www.daowen.com)

4.皮肤科　带状疱疹：侵犯膝状神经节波及枕后引起枕神经痛的亨特综合征，额部的Ⅴ1疱疹。

5.感染科　从感冒到脑膜炎。

6.心血管　急性心肌梗死：牵涉痛可能是刺激传到颈交感神经节，经丘脑传至大脑皮层，中枢误认为头部传入；偏头痛：半卵圆孔关闭不全的病因，可能的终极定位；高血压，高血压脑病；慢性心功能不全。

7.血液科　弥漫性血管内凝血、慢性贫血、恶性血液病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤（MM）等。笔者曾经接诊多例血小板减少导致的颅内出血。

8.肾脏科　尿毒症：头痛（与高血压无关）；肾病高血压；嗜铬细胞瘤；肾动脉狭窄：不要用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类。

9.风湿科　系统性红斑狼疮；巨细胞动脉炎。

10.骨科　脊髓压迫：高位颈椎压迫常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈及后仰诱发；枕神经痛：枕及上颈部阵发性剧痛，电击样或烧灼样。枕大神经痛：出口处压痛（枕大神经压痛点在乳突和第二颈椎棘突连线的中点，即风池穴部位）；枕小神经痛：压痛点在胸锁乳突肌的后上缘，即完骨穴。

11.妇产科　妊娠高压，上矢状窦血栓，月经相关性偏头痛，可逆性脑血管收缩综合征罕见产后早期头痛，为大脑中动脉长时间收缩。

12.药物反应　循环系统药物为多，口服避孕药，支气管扩张剂、地高辛、吲哚美辛、麻黄素、抗抑郁剂等。戒酒硫样反应：红霉素、头孢菌素、甲硝唑等抗生素抑制乙醛脱氢酶，使体内乙醛蓄积致头痛。药物过量性头痛。

13.躯体化障碍　头痛是许多焦虑抑郁状态的躯体表现形式，笔者一直怀疑所谓的紧张型头痛是否存在，紧张型头痛又称肌收缩型头痛，部位弥散至前额、双颞、顶、枕及颈部，常呈钝痛、头部压迫感、紧箍感。可持续性，也可阵发性、搏动性，很少恶心呕吐，情绪或心理因素可加重。心因性头痛、慢性疲劳综合征值得商榷。

14.生理性　美味性头痛：由饥饿反射性头部血管痉挛和随后的被动性血管扩张所致，伴疲倦、出汗、头昏、眼花、焦虑等，进食后10分钟内消失；宿醉性头痛：即轻度酒精中毒，饮酒过多后头痛、恶心等；吸烟性头痛：烟雾刺激缺氧所致，尤其被动吸烟，脱离环境2～4小时后缓解；睡眠性头痛：睡眠中反复发作轻至中度头痛，甚至醒来，疼痛在醒来后持续时间不等，2／3双侧头痛。每月10次或更多次，持续3个月或更久；航空源性头痛：飞行诱发或期间发作，剧烈、单侧、眶周的头痛，不伴自主神经症状。此外，还有月经期头痛，绝经期头痛，性交性头痛。

15.中毒　急性CO中毒；铅中毒性脑病；酒精、有机磷、颠茄等中毒。

16.中暑