相关疾病的头痛诊疗
1.偏头痛
（1）偏头痛诊疗原则：急性期和间歇期分阶段诊疗。
急性期的治疗以减轻或者终止头痛发作，缓解伴发症状为目标，包括非甾体类、曲坦类（舒马普坦、利扎曲普坦、依来曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲坦、夫罗曲坦）、止吐药／多巴胺受体拮抗剂（丙氯拉嗪、复方甲氧氯普胺片）、降钙素基因相关肽CGRP拮抗剂及5-HT1F受体激动剂等。包括r TMS治疗，针刺治疗已经鼻疗。麦角胺类是“双刃剑”，目前临床很少用。
预防性治疗其实更重要，适用于：频繁发作，尤其每周发作1次以上，严重影响日常生活和工作；急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗；可能导致持久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，至少2周才能见效，维持至少半年。一般发作每季发作1次以下，笔者不建议患者预防治疗，月经性偏头痛开展间歇性的序贯治疗。
基于神经定位的针刺：间歇期以枕叶为主，取枕上旁线和枕下旁线，急性期以局部阿是穴和头部穴位为主。
（2）偏头痛生活提示：易诱发偏头痛的食物和物品有含酒精饮料（白酒、啤酒及红葡萄酒等，特别是红葡萄酒，约1／4偏头痛在饮红葡萄酒、啤酒或含有酒精饮料后会头痛发作），含咖啡因饮料（咖啡、茶和可乐），巧克力，味精，以上这些绝对禁忌。此外烟、乳制品（脱脂或全脂牛奶、羊奶、乳酪，优酪乳等）尤其干酪、腌熏类（火鸡肉、熏鱼肉、火腿、热狗、香肠和腊肉等）、水果包括柑橘类；干果：核果类、花生、无花果、蔬菜（包括番茄、洋葱、扁豆）、羊狗肉、女性首次服用避孕药、代糖“阿斯巴甜”、添加物如盐、辛辣等刺激性食物、强烈气味如香烟和雪茄、油漆、废气、清洁剂和化学洗涤剂、印刷油墨；营造安静环境，避免强光直接刺激，少看电视、电脑，强光、嘈杂环境能诱发偏头痛；减轻工作压力，经常泡温水浴，或尝试一些肌肉放松技巧，例如腹式呼吸：慢慢吸气，令腹部外鼓，吐气时感受腹部渐内扁；睡眠规律，不要晨昏颠倒，即使在假日也定时上床、起床，睡眠不足或睡太多都容易引发偏头痛；避免情绪紧张，偏头痛多伴焦虑和抑郁，有睡眠障碍和躯体症状。
（3）各类偏头痛诊疗
1）偏头痛：笔者参加吴波水主持《中国偏头痛中西医结合防治指南》讨论和编写工作，认为应把偏头痛的急性期对症治疗和间期预防治疗分开，后者是发挥中医优势的可能途径，而针刺完全可以担当部分头痛的急诊处理；增加头皮针治疗的循证医学证据；r TMS和VNS治疗偏头痛是近年尤其非药物治疗的进展，对中医药治疗尤其头皮针定位治疗有启发意义；偏头痛相关抑郁、认知功能障碍、睡眠和视觉障碍等，应在中医实践中给予方向性建议。
2）有先兆偏头痛：偏头痛发作期下丘脑、丘脑、脑干和皮层激活与偏头痛发作期多种症状一致，占偏头痛10%。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，伴恶心呕吐、畏光畏声等，活动加重，睡眠缓解，先兆部位与体针和头皮针选择穴位有关。
3）眼肌麻痹性偏头痛：益气养血是常用方法，但需要注意添加导引药。然而眼肌麻痹性偏头痛毕竟不同于一般偏头痛，参见“复视”一节中益气升阳活血化瘀法，近年来注重健脾益气，体会到可收到更好疗效。
病案：景某，女，42岁，2002年起阵发性中等程度的一侧头痛，常在头痛开始减轻后同侧眼睑下垂，头痛消退仍持续相当时间，每周发作1～2次，MRI未见异常。2006—2008年给以益气养血补阳还五汤加冰片、葛根、血竭等中药治疗一年，并严格饮食限制，每2月发作1次，且无眼肌麻痹出现。
4）月经性偏头痛：笔者开展的中药和针灸序贯治疗，源于雌孕激素序贯疗法对月经周期的人为干预。
2.丛集性头痛 严重单侧眼眶、眶上和／或颞部疼痛为特征，持续时间15～180分钟不等，头痛常伴流泪、结膜充血、鼻充血、流涕、眼睑水肿、前额和面部肿胀、瞳孔缩小、眼睑下垂、躁动不安。丛集性头痛是下丘脑上视交叉核为主的生物钟紊乱及合并中枢性交感、三叉-副交感神经异常反射，发作倾向于特定昼夜节律发生，甚至闹钟样发作，表明下丘脑的定位意义，虽褪黑激素治疗丛集性头痛说法不一，作为三线治疗有部分疗效。丛集性头痛与阵发性偏侧头痛、持续性偏侧头痛、SUNCT综合征等同属三叉神经自主神经性头痛，症状、发病部位相似，眼眶和颞部的疼痛，但持续时间、发作频率和急性期治疗反应有异。丛集性头痛与偏头痛可重叠，有丛集性偏头痛（cluster migraine）之谓。
病案：马某，女，43岁，2019年8月22日首诊，每逢冬春交际右侧眼眶、眶上和／或颞部疼痛，持续20日左右自行好转，平时每个月有1～2次发作性头部搏动样疼痛，伴恶心呕吐，持续1～2日消失，月经前后多发，盐酸阿罗洛尔片预防治疗，冬春之际发作时吸氧、激素和针刺治疗，缩短持续时间。
3.低颅压综合征 分原发性与症状性，症状性多见于颅脑外伤后，长期使用高渗脱水剂，胰岛素休克治疗后及颅内血管痉挛致脉络丛分泌受抑制，脑脊液产生过少等，可见于腰穿后头痛；颅脑外伤后颅内低压综合征：开放性颅脑外伤或中、轻型闭合性颅脑外伤后，头部挤压性疼痛，卧位或头低位时减轻或消失，坐位或立起时加重；反跳性颅高压：自发性低颅压治疗后直立缓解，卧位加重，磁共振静脉成像（MRV）脑静脉窦异常，横窦狭窄最常见，静脉回流障碍。
低颅压头痛：急性期和间歇期应分阶段诊疗，中医的着眼点应该在于间歇期的治疗，以益气养血升陷为主的补法治疗，可以减轻和减少低颅压头痛的症候。
4.卒中后头痛 约10%卒中后患者出现慢性头痛。卒中发作时头痛可预示卒中后6个月的头痛，既往有偏头痛史者更容易在卒中时或卒中后头痛。其实，卒中后头痛多为紧张性头痛，主要是三叉神经血管系统受刺激，致病因素包括脑损伤、血管损伤或改变，随后炎症或疼痛途径破坏和／或神经再支配，甚至药物性头痛。更需要注意共病躯体化障碍，抗焦虑治疗往往事半功倍。笔者临床必用左额三针治疗，许多卒中后头痛本质上就是卒中后抑郁。
5.痛性眼肌麻痹综合征 海绵窦充满肉芽组织，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ麻痹，眼痛头痛一侧，反复发作，开始为眶上及眶内顽固性疼痛，数日后出现眼肌麻痹。动脉周围交感纤维及视神经也可受损。持续数日或数周后自行缓解，数月或数年后可再发，肾上腺皮质激素治疗有效。笔者以大秦艽汤为主治疗痛性眼肌麻痹综合征一例，症状全部缓解。又用大秦艽汤和激素等中西医结合治疗5例痛性眼肌麻痹综合征有较好疗效，5例均有眼眶痛和头痛，颅神经受累以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ多见，其中4例接受激素和大秦艽汤治疗后症状全部缓解，1例经单用大秦艽汤治疗而未用激素也明显好转。
6.烟雾病 自发性脑底动脉环闭塞症，双侧颈内动脉末端和（或）大脑前动脉、大脑中动脉起始部缓慢进展性狭窄以致闭塞，脑底代偿性异常血管网，早期癫痫和头痛。笔者临床所遇烟雾病多有头痛，甚至以头痛为首发症状。病案：刘某，女，66岁，2021年12月3日突然头痛，次日左侧上下肢不能活动，MRI示烟雾病。
7.慢性每日头痛（CDH）分为慢性紧张型头痛（CTTH）、伴有偏头痛特征的CDH和其他CDH。
病案：杨某，女，60岁，2022年1月6日初诊，头晕、头痛反复发作加重2月。平素每日下午无明显诱因下头痛，左侧为主，有敲击感，时有恶心。无视物旋转，无晕厥。近两月又有加重，休息或服用止痛药物后症情改善不明显。发病以来，胃纳尚可，二便调，夜寐一般。刻下无特殊不适。既往史：无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认青光眼、甲亢史。检查：神清，神经系统（－），舌红，苔白，脉弦。头颅CT正常。(https://www.daowen.com)
辨证分析：平素思虑过多，情志不遂。导致肝失疏泄，气机郁滞，以致胸闷憋气，呼吸不畅，诸症作矣。《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”指出治疗以畅达气机为主。肝为一身气机之枢纽，畅达气机，以疏肝为先。“肝者，将军之官，谋虑出焉”。中医诊断及证型：头痛-肝郁不舒；西医诊断：慢性每日头痛。治法：疏肝理气；处方：天麻9 g，钩藤（后下）30 g，石决明（先煎）30 g，柴胡18 g，白芍9 g，桂枝6 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，川芎9 g，菊花9 g，白芷9 g，细辛3 g，延胡索18 g，生地黄9 g，14剂，每日1剂，煎汁400 ml，分两次温服。复诊：二诊头痛好转，夜寐可。体格检查：神清，舌暗红，苔薄，脉弦。守方续服14剂。
体会：本方以柴胡龙骨牡蛎汤、天麻钩藤饮加减，天麻、钩藤平抑肝风为君药，石决明、生龙骨、生牡蛎为臣药加强君药平肝潜阳止眩之效。柴胡、白芍亦为臣药治以疏肝解郁，稍佐桂枝以通阳化气，其中天麻甘平柔润，专入肝经，既善熄风止痉、祛风通络，又擅平抑肝阳，治疗多种原因之头痛，钩藤甘微寒，入肝、心包经，功善熄肝风、清肝热、平肝阳，为治疗肝火上攻或肝阳上亢之头痛。石决明善平肝阳、清肝热，为凉肝、镇肝之要药。善清泻肝火而治疗肝火上攻之头晕、头痛。柴胡味辛苦，性微寒，轻清升散，宣透疏达，入肝胆经，其善于疏泄肝气而解郁结，为治肝气郁结之要药。桂枝辛甘温，入肺、心、膀胱经，具有发汗解肌、温经通脉、通阳化气之效。《本经疏证》曰：“其用之道有六：曰和营、曰通利、曰利水、曰下气、曰行瘀，曰补中，为桂枝六大功效。其功最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其功也。”在此应用助其解外邪，通阳气。白芍苦酸甘微寒，入肝、脾经。功善养血柔肝，补阴抑阳。盖肝为刚脏，主藏血，血虚阴亏则肝阳偏亢，肝失柔和导致头痛，白芍善养血敛阴、平肝止痛，故治眩晕每奏良效。生龙骨、牡蛎镇肝安魂。
8.脑膜癌病 头痛常为首发症状，恶性肿瘤细胞弥漫性或多灶性播散或浸润软脑／脊膜、蛛网膜下腔，无明显脑膜炎性反应，后进行性出现颅神经、脊神经症状，也有相反顺序。病案：2005年5月，李某，女性，67岁，额部胀痛为主，伴恶心呕吐，头痛与体位无关。神经系统查体：无明确定位体征，脑膜刺激征阴性，入院脑CT左侧基底节区梗死，入院第一次腰穿CSF压力290 mm H2 O，脑脊液中糖、氯化物正常，蛋白定量360 g／L，CSF未查到细菌、结核菌及新型隐球菌，细胞学检查无异常。再做腰穿CSF中找到癌细胞，头颅MRI增强扫描见脑膜强化。
9.脑膜炎 病案：葛某，男，15岁，2017年7月12日诊，枕部头痛7小时伴恶心呕吐2次入院，查体：神清，颈部稍亢，克尼格征（＋－），布鲁辛斯基征（＋－），双侧掌颌反射（－），龙贝格征（－），曼氏征（＋），指鼻可，跟膝胫试验（＋－－），舌暗，苔薄白，脉细。头颅MRI示小脑萎缩。血白细胞14.11×109／L，中性粒细胞83.8%，血红蛋白正常，CRP正常，拒绝腰穿。诊断：脑膜炎？四诊合参，头痛-经络瘀阻证，治拟活血通络，取血府逐瘀汤：桃仁10 g，红花9 g，当归9 g，生地黄15 g，川芎9 g，赤芍15 g，牛膝10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，甘草6 g。静脉滴注头孢呋辛抗感染，甘露醇降低颅内压，地塞米松针减轻神经根水肿，诸症明显好转，予出院。
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