头痛的中西医结合诊疗
1.中医病位 病位在头。头痛的病位与定位关系，中医传统辨证要点其实是内科思维的定性，头痛的定位有表里、六淫、阴阳、脏腑，莫衷一是。中医诊疗头痛根据脏腑定位和脏腑定性，但由于脏腑的功能虚拟性，定位是无法完成的。根据不同定性，感染性头痛以表里比较好，较卫营气血之分操作性强。
对头痛不同部位反应的经络分型，所谓的六经定位，是否为头痛的诊治提供准确具体定位？且看：太阳经头痛，其通自脑后上至巅顶，连及项部；阳明经头痛，痛在前额，上连目珠；少阳经头痛，痛在头之两角或一侧；太阴经头痛，全头作痛，沉重如裹；少阴经头痛，头痛发作剧烈，连及脑、齿、面及指甲发青；厥阴经头痛，痛在巅顶，伴呕吐清水。临床实际上不易运用。
可以用五脏辨证定位吗？定向当然是全身，甚至有肺，但是局部定位是什么？有试图反映六经与脏腑的内在联系：肝（胆）对应于足厥阴肝经-两颞侧；足少阳胆经-巅顶，包括耳周围部位；脾（胃）对应于太阴脾经和足阳明胃经-鼻根部、头角部、前额部、下颌部、舌部、上齿部；肾（膀胱）对应于足少阴肾经和足太阳膀胱经-巅顶、枕后位、项部；心（小肠）对应于手少阴心经和太阳小肠经-两眼内外眦，面颧部；肺（大肠）对应于手太阴肺经和手阳明大肠经-鼻咽部，下牙床。
2.定位与病因病机 依据不同划分标准，头痛分类各异，如按部位分眉棱骨痛、目眶痛等。头痛无非风、瘀、痰、虚四端。头部多风，“伤于风者，上先受之”；头部多瘀，肝胆二经主疏泄，久痛入络；头与脏腑相通，通过开窍以及经络反应到头部；脑为髓之海；五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。《伤寒论》除厥阴病头痛外，余均指向症状性头痛，太阳痛、少阳头痛、阳明头痛、少阴头痛、太阴头痛、厥阴头痛（不指伤寒论厥阴头痛）均指头痛的部位而言，而非定位。《景岳全书·头痛》曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发……所以暂病者，当重邪气，久病者，当重元气，此固其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”此处辨表里，吾以为倒是可据以为之纲要。至于《冷庐医话·头痛》中：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶；太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”其义不离六经辨证。
3.头痛的引经药 药物归经，非沿革而传的头痛引经药，临床运用中不尽人意，有必要重新临床验证。头痛中医循经用药，早见于《丹溪心法·头痛》：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”后世多效仿，吾临床验之，难以苟同。《周慎斋遗书》曰：“额之上痛属肝，用川芎；两旁痛属胆，用柴胡；脑后痛属少阴，用细辛；正额两眉上痛，属阳明，用白芷。”笔者临诊每多不验，故弃之。《杂病源流犀烛》有：“头痛，总不越风、寒、虚三者。太阳经痛在正巅，其症兼恶风寒，其脉必浮紧（宜川芎、麻黄、羌活、独活）；少阳经痛在耳前发际，其症兼寒热，其脉必细而弦（宜柴胡、黄芩）；阳明经痛在额间，其症兼自汗，发热恶寒，其脉必浮缓长实（宜升麻、葛根、石膏、白芷）。或发热，恶热而渴（宜白虎汤加白芷）；太阴经头痛，其症兼体重多痰，其脉必沉缓（宜天南星、半夏、苍术）；太阴痰厥，亦头痛（宜柴胡、黄芩、黄连、半夏）；少阴经头痛，其症足寒气逆，为寒厥，其脉必沉细（宜麻黄附子细辛汤）；厥阴经头痛，其症兼项痛，或吐痰沫冷厥，其脉必浮缓（宜吴茱萸、干姜）；或肝风虚动头痛，而兼目眩耳聋（宜生熟地黄丸、钩藤散）。或怒气伤肝而亦头痛（宜沉香降气散）；肾与膀胱经挟寒湿而头痛，症亦下虚上实，气上而不能下（玉真丸）；心与小肠经挟湿热而头痛，其症兼烦心厥逆（清空膏加麦冬、丹参）；三阳经热郁头痛，不敢见日光。”故后世头痛在太阳即用：羌活、蔓荆子、葛根，阳明：葛根、白芷，少阳：柴胡、川芎，厥阴：藁本、吴茱萸，太阴：苍术，少阴：细辛。实际临床运用，也差强人意。笔者体会太阳经常后枕部头痛，大剂量羌活、葛根疗效不错，头为“诸阳之会”，三阳经及三阴经在头目均有分布。阳明前额头痛用葛根也可，厥阴巅顶痛常用藁本，川芎为血中之气药，辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，各经皆有效。大数据分析，头痛治疗中川芎和白芷用药频次较高，治疗头痛药物多温性，味辛甘苦，归经多为肝、脾、心、肺，为从肝脾心肺论治头痛提供依据。
笔者体会透过血脑屏障（BBB）的冰片、活血化瘀之乳香、没药和失笑散有效，这是笔者在CNS定位诊疗中选择用药的基本理念。而丹参等水溶性大分子者不易透过BBB，故从不入方。
4.中医定位探索 各种外感及内伤因素导致头部经络功能失常、气血失调、脉络不通或脑窍失养等，均可导致头痛。外感六淫之邪所致头痛者，病性多属实，治疗宜疏风散邪为主；内伤头痛多属虚，以补为主，多用益气养血、滋阴温阳之法，也有挟痰挟瘀者又当攻补兼施。笔者在感染性头痛中采用卫气营血辨证。如疱疹神经痛，疱疹脑炎病变表现了温热病的发展过程，此时用卫气营血辨证就较为合理。卫气营血代表温热病浅深、轻重不同阶段。温热病邪由卫及气，由气入营，由营入血，步步为营，渐渐深入。卫分证主表，邪在肺与皮毛；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑；营分证为邪入营分，热灼营阴；血分证为邪热深入血分，瘀热内阻。如巨细胞动脉炎应该是热入营血，枕神经痛由感染所致之一概为气入卫分。(https://www.daowen.com)
卫气营血自有其传变规律：温热病的整个发展过程，就是卫气营血病证的转变过程，有顺传和逆传两种形式，顺传温热病邪按卫分→气分→营分→血分的次序传变，乃由表入里、由浅入深的一般规律。在表：散之；在里，泄之。逆传不按照上述次序及规律传变，许多疾病，如脑炎不经卫气分阶段而直接深入营血分。也有兼具，如卫气同病，气血两燔是否就是脑膜脑炎？如犀角地黄汤与清营汤均以水牛角、生地黄为主，治热入营血证，但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证，配伍赤芍、牡丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。
以巨细胞动脉炎验案为例：金某，女，56岁，2019年12月17日无明显诱因下突发巅顶疼痛为主，程度较轻，3日前头痛持续，伴见发热，鼻塞，咽痛，稍咳，体温38.4℃，自行在家休息，症状无缓解，12月21日急于遂至外院就诊血常规：中性粒细胞（N）77%，淋巴细胞（L）16%，C反应蛋白（CRP）37.21 mg／l，头颅CT平扫双侧基底节区腔隙灶，轻度老年脑。予复方对乙酰氨基酚片口服无好转，仍见头痛剧烈，胀痛为主，巅顶延及右侧耳后、枕部，两侧颞部胀痛，自觉颜面浮肿，12月22日遂至门诊，红细胞沉降率83.00 mm／h，入院诊断：巨细胞动脉炎。神经系统检查：神清，头痛较剧，以双颞部疼痛为主，双侧颞动脉搏动减弱，眼底检查和OCT：双眼视乳头色淡红、边清，网膜平，未见明显异常渗出、出血，黄斑中心反光欠清。舌暗，苔薄白，脉细。四诊合参，证属头痛病之瘀阻脑络证，治拟活血通络止痛，方用血府逐瘀汤加减：桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，生地黄9 g，川芎9 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，甘草6 g，3剂。地塞米松针15 mg和甘露醇针静脉滴注。配合针灸治疗取穴：项丛刺，百会、双脑户、风池、率谷、头维、合谷、左侧肩髃、臂臑、曲泽、尺泽、手三里、内关、合谷、阴市、血海、阴陵泉、丰隆、悬钟、太溪、照海。12月27日头痛明显缓解双侧颞动脉搏动对称无减弱，红细胞沉降率73 mm／h，益气祛瘀继续治疗。2022年3月复诊红细胞沉降率26 mm／h。需注意，翼状肌肌炎酷似巨细胞动脉炎，为左侧太阳穴处严重的新发头痛和压痛、颌跛行和发热，MRI左侧翼状肌和颞肌的弥漫强化。
5.鼻疗治疗偏头痛急性发作 鼻疗对应头痛等疾病，药力直达病位，还可能透过BBB，进入脑部，如Civamide鼻腔溶液用于预防偶发性丛集性头痛期间的丛集性头痛有效。鼻腔给药无胃肠道降解作用，无肝脏首过效应，药物吸收迅速，给药后起效时间快，小分子药物尤其适用于鼻腔给药，药物吸收后直接进入体循环，达到全身治疗目的，而且可以供给胃肠道难以吸收的水溶性药物。
中医鼻疗历史悠久，属于外治法，《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内沿之药，所异者法耳”，外治之鼻疗，与口服实殊途同归。《素问·五藏别论》云“五气入鼻，藏于心肺”，鼻为肺窍，呼吸之门，通过药入鼻腔，药物气味到达肺、心，或肾与小肠后，通过脏腑输布，散布五脏六腑乃至全身，尚可通过经络，既可直入胃腑，使药之气味入达病所，通过温热特性药物，对局部产生刺激作用，类似针灸效应，鼻属五官，同属七窍，虽位居局部，但为经络交会之地，为胃经、大肠经和督脉循行之地，交会之，与十二经脉密切相连，内通全身。笔者曾经用冰片1、五灵脂10、细辛3比例研为末，发作时用纸吹鼻，对偏头痛和丛集性头痛的止痛效果快速而有效。
6.针刺诊疗定位 头是各条阳经和厥阴经交汇点，任何导致气血失调、经络不通、脑功能失调的病因均可诱发头痛，故经络辨证和病因辨证可以区分各类头痛，并作为选穴原则。传统针灸临床常按照头痛部位进行辨证归经，其实是病位，不是定位，如前额头通为阳明部头痛，侧头痛为少阳经头痛，后头痛为太阳经头痛，巅顶痛为厥阴经头痛。阳明头痛：印堂、攒竹、合谷、内庭；少阳头痛：率谷、外关、足临泣；太阳头痛：天柱、后溪、申脉；厥阴头痛：四神聪、太冲、内关。头痛以针刺疗法治疗也有很好的疗效，均毫针泻法。
阿是穴是最原始的定位，以痛为穴。头维在太阳穴斜后方，前发际额角少许外侧，主治偏头痛；百会位于头顶下中央，各种头痛必选穴位，尤其缓解躯体化障碍的头痛；印堂在两眉头连线中点，额区头痛、抑郁等疗效较好；通天在百会穴稍前方两侧约4 cm处；听宫可治伴有耳鸣之头痛；天柱于头后部项窝左右各2～3 cm处，适于伴有颈痛的头痛；哑门即仰位时的枕外隆起下方约3 cm处；玉枕在枕外隆起正上方陷下处左右两侧2～3 cm，距后发际上方约8 cm；翳风在耳垂和乳突间，适于耳源性头痛。枕大神经痛出口处就是风池穴，位于耳后部隆起部位（乳突）与项窝中央位置，后发际处；枕小神经痛出口处就是完骨穴，位于耳后乳突边缘，距隆起部2～3 cm头后枕部处。这一点在中西医结合神经内科上是难得惊人的一致，什么时候所有症候都能真正按中医定位也能定到穴位（虽然其实只是神经出口），那么也就中西医汇通了。如是，阿是穴也有定位意义。
按病位而言，头皮针也应该是近端取穴，项针也是，头为诸阳之会、清阳之府，手、足三阳经和足厥阴肝经均上头面，督脉直接与脑府相联系，督脉近头部的穴位取之于以上辨证归经的穴位。