中西医结合神经定位诊疗

1.中医认识　颈强与项合为颈项强，项强上连于头为头项强，但头项强包含头项颈运动不利。《素问·至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿。”项强常与头痛并见，是太阳病的主症之一。王冰注：太阳伤湿。张介宾注：痉，风强病也。项为足之太阳，湿兼风化而侵寒水之经，湿之极也。然太阳所至为屈伸不利，太阳之复为腰脽反痛、屈伸不便者，是又为寒水反胜之虚邪矣。《伤寒论》太阳病提纲证“头项强痛”中存在头项、颈项的位置关系，因风寒导致运动异常时，项走于后侧太阳位而俯仰不利，颈走于两侧少阳位而转侧不利。

《医宗金鉴·项强》有：“项背几几强太阳，脉浮无汗葛根汤，有汗桂枝添葛入，脉沉栝蒌桂枝方。结胸项强如柔痉，大陷胸丸下必康，但见少阳休汗下，柴胡去半入蒌良。其注：项强，太阳病也。项背强，太阳、阳明病也。几几，拘强而甚之貌也。脉浮属二阳之表脉也。若无汗是从伤寒传来，宜葛根汤；有汗是从中风传来，宜桂枝加葛根汤。脉沉，谓邪已入胸里也，宜栝蒌桂枝汤。结胸，谓结胸病也，项强如柔痉，谓项强背反张，有汗如柔痉之状也，宜大陷胸丸。但见少阳，谓太阳、少阳并病之项强。休汗下，谓邪入少阳，不可更汗下也，宜柴胡汤去半夏加栝蒌主之。”

项部的经络走向：项部连及背部筋脉肌肉强直、不能前俯后仰及左右转动。项部所过经脉有七，膀胱与肾又为表里经，所选穴位项痛可采用：督脉，手太阳小肠经，手少阳三焦经，足太阳膀胱经，足少阳胆经，足少阴肾经，足阳明胃经。

2.表里定位　项强有分表里，与肾与膀胱相表里有关吗？《杂病源流犀烛·颈项病源流》云：颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经感受风寒湿邪则项强。风热胜，宜加味小柴胡汤，漫胜宜加味逍遥散。张介宾注：痉，风强病也。项为足之太阳，湿兼风化而侵寒水之经，湿之极也。然太阳所至为屈伸不利，太阳之复为腰脽反痛、屈伸不便者，是又为寒水反胜之虚邪矣。湿邪，又可因膀胱腑、肾脏本身病变而反应于项部，此处湿邪指膀胱、肾而言，“肾开窍于二阴”，其实指肾与膀胱为相表里的脏腑。(https://www.daowen.com)

如上《针灸甲乙经》中大椎治“项强寒热”，应为表证。太阳病，项强，无汗恶风，为表实，葛根汤；项背强，发热，汗出恶风，为表虚，桂枝加葛根汤。故项强表证又可分表实、表虚，分别对应葛根汤，桂枝加葛根汤。有人把刚痉柔痉对应于脑膜炎，分别对应葛根汤和桂枝加葛根汤，不敢苟同。笔者认为脑膜炎就是所谓的里证，临证邪热伤津，外邪化热入里，邪热燔灼肝经，耗劫阴液，使筋脉失养，见于高热、烦躁、项强，甚神昏谵语、便秘等，此所谓阳明项强，是否脑膜炎之症候？焉有表之象？宜攻下热结，急下存阴，增液承气汤加减。由此笔者推断，此处项强之表里，是否定位于颈神经根为表，脑膜为里，非承气汤不可攻下。这是一个渐进过程，由颈神经根之表而传变入里，在葛根汤的基础上加大黄通腑，也可为表里双解之意。类似于带状疱疹病毒乃肝经风火，一旦入髓，则为入营入里，绝非表证。

“诸痉项强，皆属于湿”，是否启示无论神经根压迫还是脑膜炎，与炎性反应有关？项强为神经根无法润泽而痉。葛根汤的“项背强几几，无汗恶风”，实质上是津亏和肌表闭郁，葛根得麻黄、桂枝之助，迅速透达肌表，既升津液又出汗驱邪。葛根在项强（痉症）的全部神经定位中通用，包括颈椎神经根压迫、颈髓压迫、脑膜炎等。《神农本草经》云其“主身大热”，解肌除热，葛根之药力重在较浅之肌表，桂枝本为解肌，但解不到项背强几几，需葛根协以解之，方使津液升润到较浅的肌表层。

3.针刺定位治疗　首见《素问·骨空论》云：“大风，颈项强，刺风府。”《扁鹊神应针灸玉龙经》：挫枕项强，不能回顾，少商、承浆、后溪、委中。《针方六集》：颈项强急，风池、委中、肩井、养老、阿是穴。笔者运用解剖和神经定位，结合经典经络循行，进行项强的针灸定位治疗，风池、风府、阿是和完骨均为必选局部取穴，类似于局部神经定位，以疏理项部壅滞阻塞之气血；委中为足太阳经之经穴，又称血郄，足太阳通颈项，取之可加强活血化瘀之功；养老，为手太阳之郄穴，急病多取郄穴，均为治项强的验穴。更有《经外奇穴汇编》之项强穴，经外奇穴，别名叉气、外劳宫、落枕、落零五，位于手背第2、3掌骨小头后方之凹陷处取穴，左右共2穴，针之每每验效。

周围性的项强如局部颈肌、筋膜、神经根、神经丛，针刺效果不错。但中枢性的项强，针刺治疗效果不佳，一旦神经定位确立，可选择针刺治疗方向。