三、神经定位

三、神经定位

首先除外颅内压增高、颅后窝病变，其次考虑局部和基底节。

1.肌肉　胸锁乳突肌：痉挛性斜颈常见，先天性肌性斜颈，习惯性斜颈；斜方肌：痉挛性斜颈；多发性肌炎；头颈部肌肉外伤；儿童后颅肌痛。

2.NMJ　重症肌无力包括以上多发性肌炎肌肉无力所致头下垂引起极端屈颈。

3.神经根　脊神经背根：颈椎病，颈椎神经鞘瘤。

4.神经丛　臂丛神经：臂丛神经炎累及C5，颈强罕见；颈肋和前斜角肌综合征。

5.脊髓

（1）髓外：颈髓受压以颈椎间盘突出症最多，肿瘤或炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致神经根在椎间孔处受压，尤颈部或背部肌肉运动时诱发颈项强直。

（2）髓内：部分MS／MND早期颈强直甚痉挛疼痛。

（3）脊髓蛛网膜：一例脊髓蛛网膜炎并脊神经根炎的中西医结合诊疗过程，参见第二章第十三节。

6.颅颈交界处　颈部增粗，后发际低，轻度项强，可斜颈。

7.颅神经　副神经Ⅺ：一侧副神经瘫痪表现为头不能转向健侧，胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、肌张力低、肌萎缩，实则是副神经脊髓支的单独损伤或其脊髓核损害。颅底神经：斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪。

8.脑干

（1）延髓：延髓背外侧综合征罕见项强。(https://www.daowen.com)

（2）脑桥：去大脑强直表现为四肢强直，肌张力增高，炎症，肿瘤和卒中均可。

（3）中脑：进行性核上性麻痹：向后跌倒，颈部肌张力增高是其特征性症状和体征，也是与PD鉴别的重要指征；帕金森病：早期也有项强，晚期颇似亚木僵状态，神志清，反应可，实际上是晚期PD颈部肌张力过度增高导致。病案：曹某，男，81岁，PD15年，H-Y4期，伴有空气枕和蜡样屈曲等类似木僵状态，巴氯芬等治疗无效（图3-5-1）。

图3-5-1　项强，表现为空气枕的帕金森病患者

9.后颅窝　肿瘤出血等去大脑强直，早期就可项强。

10.大脑　凡颅高压皆可项强，在下不表，以下是非颅高压导致。

（1）皮质下：波及锥体外系，可能为肌张力障碍性颈项前屈的活跃性前屈所致项强。痉挛性斜颈：也可能与基底核、丘脑等有关，仅少数在基底节区明确病灶；小儿麻痹后遗症斜颈；基底节钙化。

（2）皮层：去皮层强直可有紧张性颈反射，大脑皮层功能或皮质下某些功能丧失，皮质下大多数功能和延髓及中脑脑桥上行网状激活系统未受损。

（3）脑膜：各种脑膜炎，颈强直，脑膜刺激征。

（4）蛛网膜：蛛网膜下腔出血，老年可仅见颈强直，没有头痛颈痛；蛛网膜炎。

（5）硬膜：硬膜下血肿，硬膜外血肿影响颅内压，均可见项强。

此外，僵人综合征后期有颈部肌肉持续性或波动性僵硬。紧张性头痛和偏头痛也有项强。