中西医结合神经定位诊疗
1.中西医结合诊疗概述 周围性面瘫大部分为面神经炎，皮质类固醇于面神经炎麻康复至关重要，没有足够证据支持常规使用抗病毒药物治疗。激素使用有两个节点需要把握，神经水肿的高峰和髓鞘轴突再生的神经修复时机，在面神经炎早期中期应用激素治疗同时，不是一刀切不分期分段地治疗，需个体化分期分段定位精准治疗。
在国家中医药发展综合改革试验区建设项目面瘫及中风病中医药特色项目（PWZ-2017-18）中，我们进行包含针灸、r TMS和基础治疗的中西医结合综合治疗方案，由于面神经炎的不同时期病理生理的变化和不同定位，其针灸治疗的取穴手法针法均各异，总结一套系统的结合面神经炎不同时期病理生理变化的针灸治疗方法。早期面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度变性，以茎乳孔和面神经管内的部分为重，取面神经管出口附近的完骨、凤池。受冷、病毒感染和自主神经不稳→神经营养血管收缩而毛细血管扩张→组织水肿→压迫面神经→面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性，故基础激素治疗应维持3周左右起到消炎和帮助髓鞘重建的作用，部分患者应在EMG和BR指导下撤停激素。神经电生理客观指标有助于评估中西医结合综合治疗对不同阶段和不同类型面瘫的疗效，初步形成中医药特色治疗面瘫运用神经电生理（BAEP和EMG、BR）技术评估体系的系列，形成面瘫临床治疗特色：中西结合，针药并举，内外兼治。
面神经炎与免疫相关，一直有争议。反复多次的面神经炎并不罕见，更有梅克松-罗森塔尔综合征、结节病和GBS，进行健脾补肾治疗后，复发周期延长。病案：黄某，女，18岁，2017年1月23日至2017年2月8日首次面瘫入院，诊断高度怀疑梅克松-罗森塔尔综合征，2017年2月10日又复面瘫入院（图4-1-2，见彩图）。
2017年12月26日又复面瘫，此后面瘫频次增加，甚至1个月内出现1～3次，表现口唇面部肿胀、单侧核下性面瘫、沟状舌，可惜活检取样部位失败。以益气健脾治疗1年，2022年8月19日陪其奶奶看病，告知已4年未发（图4-1-3面瘫-梅罗综合征，见彩图）。
2.针刺远近端取穴与神经定位 周围性面瘫属口僻，中枢性面瘫归中风，周围性面瘫的定位诊断与中西医结合疗效的相关。周围性面瘫神经定位诊断与针刺的疗效相关，我们在完善和细化周围性面瘫的神经定位诊断前提下，进行中医学和神经电生理学结合探索，发挥中医针灸优势，确定有效的治疗方案。
完骨穴是面神经管出口处，此处疼痛，往往成为许多核下性面瘫的首发症状，所以对于极早期面瘫笔者选取完骨（正是所谓近端的面神经管出口处）和翳风，而外关和支沟是远端的取穴。面瘫主要是阳明经、少阳经所受外邪，经典的周围性面瘫针灸穴位也分局部和远端取穴，近端选取循经通过面部的阳明经和少阳经穴位如阳白、太阳、四白、下关、地仓、翳风及风池，远端穴位包括合谷、外关和内庭，足阳明经从头到足，所谓“面口合谷收”乃手阳明经原穴。胸锁乳突肌古称“婴筋”，周围穴位属手足阳明经，三阳之气由下而生，从上而出，诸阳之气皆上于头。曾沁等取穴：触摸面瘫侧胸锁乳突肌较健侧高耸，呈紧张状态，手下紧僵硬滑感，肌肉起点、止点各刺1针，起止点连线上排刺3～4针，配穴：攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、太冲，认为通过改善颈部浅层颈阔肌功能，刺激面神经颈支，增强面部静态时口型及面部运动时肌力。
3.面神经炎针灸分期治疗 根据面神经炎的病理生理和神经定位，中西医结合除中西药内服补液外，加针灸敷贴，采取不同中医特色技术分期治疗，按时间节点分述如下。
（1）1～7日（极早期）：基础治疗＋中药内服＋面部穴位敷贴＋中药塞鼻＋非面部远端取穴如外关、曲池、中渚；风池、完骨（面神经管出口），严禁面部近端取穴。
（2）7日后（早期）：疏风通络、调和营卫，继续风池，完骨等面神经管附近穴位，轻刺面部穴位，穴位敷贴，塞鼻；选手足太阳经、手足阳明经穴为主：风池、翳风、下关、合谷、地仓、颊车，地仓透刺颊车穴以泻法，其余各穴平补平泻。
（3）15～30日（中期）：综合治疗＋中药内服＋面部穴位敷贴＋中药塞鼻＋面部取穴，平补平泻手法，3周后患者以补法治疗，加足三里等。
（4）30日后：中药内服＋面部穴位敷贴＋中药塞鼻＋面部芒针针刺＋穴位注射，急性期过后经久不愈者，笔者自创芒针透穴加滞针牵引手法，使一批失去治疗时机的面瘫患者明显改善。芒针穴取患侧太阳透地仓，地仓透翳风。以芒针刺太阳穴入皮下后向地仓方向斜刺，缓慢进针直达地仓穴，持续捻转行针直至有滞针感，然后循经牵引。
早期针刺定位干预治疗，不但缩短疗程，而且起效迅速。病案：周某，女，31岁，2022年9月16日初诊，嘴角右偏3日，且有左侧听觉过敏，定位镫骨肌支。分别刺激双侧三叉神经眼支，双侧眼轮匝肌记录，刺激左侧时，同侧R1、R2波形消失，对侧R1、R2之Lat正常；刺激右侧，同侧R1、R2之Lat正常，对侧R2’波形消失。右侧面神经Lat3.1，Amp1.2，左侧波形消失，额肌可见纤颤波，额肌、颊肌、眼和口轮匝肌均有正尖波，对于此极早期面瘫，笔者选取近端的面神经管出口处完骨和翳风，以外关和支沟远端取穴，针刺3次，第5天症状即基本消失。9月26日复查肌电图也明显改善，面神经眼轮匝肌Lat右3.8毫秒，左4.2毫秒，Amp右2.8微伏，左1.9微伏。
面神经炎早期组织水肿导致压迫面神经，引起面神经水肿，继发脱髓鞘，严重者轴突变性，激素治疗不但可以消炎重建髓鞘，还可以明显缩短疗程。病案：徐某，男，24岁，嘴角左偏3天，于2022年9月14日就诊，有水平眼球震颤，龙贝格征（＋），未见耳部疱疹，定位于与面神经与前庭神经伴行段，入院地塞米松15 mg＋甘露醇静脉滴注，选取近端面神经管出口处患侧完骨和翳风，外关和支沟远端取穴，头皮针顶颞前斜线，中药大秦艽汤加减，第3日即明显好转，第5日症状即基本消失，9月21日复查瞬目反射正常出院。
4.中枢性面瘫选穴 ①体针：患侧百会、曲池、三阴交、太溪、血海、丰隆。仰卧位百会斜刺入0.5寸，平补平泻；三阴交直刺1.2寸，补法。太溪直刺0.5寸，补法；曲池和血海直刺1寸，平补平泻；丰隆直刺1.2寸，泻法。②头针：对侧运动区、语言区。留针1小时，每周2次，部分加r TMS。
5.穴位注射治疗 笔者常予地塞米松穴位注射糖尿病患者，每日总量5～10 ml不等，取瞳子髎、下关、颊车、地仓，抽入1 ml皮试注射器中穴位注射，中期注入甲钴胺0.2 ml，穴位同上。
6.推拿治疗 幼儿及孕妇可以面部穴位敷贴＋中药塞鼻＋推拿、点穴治疗，曾治疗最幼者出生20日。一指禅推法自太阳、下关、颊车、迎香、人中、地仓、承浆往返操作数次，按揉完骨，抹太阳、印堂，对侧合谷。也可沿患侧面神经颞支于耳部前后、额部、眼部周围，颧支按揉面颊，颊支推口周围，下颌缘支推唇下方。
7.穴位埋线治疗 局麻后用羊肠线通过专用埋线针埋线，多用透穴埋线法，可埋线于阳白透鱼腰，太阳透阳白，颊车透地仓等。
8.以神经定位导向的面神经炎针刺治疗 精确的神经定位，不但是治疗的需要，更乃预后研判的依据。对于核下性的面瘫七段定位诊疗详见第四章第一节。核性以下的面瘫与中西医结合疗效明显相关，茎乳孔以下受损者部位最低，一部分可自愈，效果最好；面神经管内以上，部位越高，疗效越差。陈增力将面瘫分为面神经核损害性面瘫（Ⅰ型）、膝状神经节损害性面瘫（Ⅱ型）、镫骨肌神经段面瘫（Ⅲ型）、鼓锁神经段面瘫（Ⅳ型）和茎乳孔处面瘫（Ⅴ型），发现不同部位面瘫疗效差异很大。史慧莲也认为周围性面瘫神经定位诊断与针刺疗效有相关性，茎乳孔以下神经受损者平面最低，疗效最好；病变于面神经管内以上者，平面越高，疗效越差，选取周围性面瘫88例进行神经定位诊断，予常规药物及针刺治疗，总有效率Ⅰ型66.6%，Ⅱ型80.0%，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型均100.0%，各型针刺疗效差异均有统计学意义（P＜0.05）。
永久性面神经麻痹指肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等引起的不可逆面瘫，面神经炎治疗无效也常见，表现为面部表情肌功能丧失、口角下垂、眼睑闭合不全结膜暴露、同侧额纹消失，不能蹙眉、溢泪。肌电图检查电兴奋性测验无反应或不出现电位变化。后期有面肌瘫痪，偏面痉挛，面肌联带运动，鳄鱼泪，挛缩，颞部皮肤潮红，局部发热，汗液即所谓耳颞综合征，芒针透穴加滞针牵引治疗可以改善部分症状。(https://www.daowen.com)
9.神经定位指导中医治疗
（1）核下和核性面瘫：早中期推荐以大秦艽汤治疗为主的中西医结合治疗，并运用瞬目反射联合肌电图检测客观评估面神经损害程度及预后。晚期风痰阻络用牵正散：白附子、僵蚕、全蝎，散剂，每次3～5 g，温水送服。
（2）核上性面瘫：按中风诊疗。病案：万某，女，69岁，右侧脑桥为主，位于中央，稍越过中线，接近中脑的面神经核以上梗死，中枢性面瘫无疑，经基础治疗和头皮针（取额桥线投射的额顶一线，二线），于2日内迅速恢复（图4-1-4）。
图4-1-4 患者万某头颅MRI
参考文献
［1］Fleuren K，Staals J.Pearls＆Oy-sters：Facial nerve marginal mandibular branch lesion［J］.Neurology，2020，94（19）：e2069-e2071.
［2］吴蕾，王文静，程昭昭，等.以双侧周围性面瘫为首发症状的获得性免疫缺陷综合征一例［J］.中华神经科杂志，2011，44（4）：296.
［3］杨凤民，马玉杰，夏圣梅，等.延髓卒中引起假性中枢性面瘫12例病因分析［J］.中华神经科杂志，2000（4）：53.
［4］Li M，Li X，Liu L，et al.A case report of the rare fifteen-and-a-half syndrome［J］.Medicine，2019，98（12）：e14553.
［5］Verzijl H T，Zwaag B V D，Lammens M，et al.The neuropathology of hereditary congenital facial palsy vs Mobius syndrome［J］.Neurology，2005，64（4）：649-653.
［6］顾竞，沈丽萍，王厹东，等.瞬目反射在大秦艽汤治疗面神经炎中的临床和电生理研究（摘）［C］／／中国中西医结合学会神经科专业委员会全国中西医结合神经科学术年会.中国中西医结合学会，2016（兰州）.
［7］朱义江，马国林，宋天彬，等.成人周围性面神经麻痹的静息态功能磁共振成像比率低频振幅的价值［J］.中华医学杂志，2017（27）：2081-2086.
［8］梁建情.在头针MRI定位下治疗中枢性面瘫［J］.光明中医，2008，23（9）：1278.
［9］Hazin R，Azizzadeh B，Bhatti M T.Medical and surgical management of facial nerve palsy［J］.Current Opinion in Ophthalmology，2009，20（6）：440-450.
［10］陈增力，吴刚，崔福玲，等.周围性面瘫的定位诊断与中西医结合疗效的相关性研究［J］.中国全科医学，2010，13（19）：2160-2161.
［11］曾沁，毛雪文，王世广，等.排刺胸锁乳突肌对周围性面瘫恢复期疗效的影响［J］.中国针灸，2021，41（6）：589-592.
［12］史慧莲，刘正.周围性面瘫神经定位诊断与针刺的疗效相关性研究［J］.广西中医药，2014，37（4）：48-50.