中西医结合神经定位诊疗探索
1.关于视瞻昏渺 晚近，中医对偏盲的认识还比较局限，视瞻昏渺远不足以揭示偏盲的实质，五轮学说有借鉴意义吗？笔者没有这方面的临床尝试。偏盲的中医药诊疗很难与定位相关，但与定性有很大关系，痰瘀互阻者当祛瘀化痰；压迫性尤其视交叉处一般为垂体瘤，要尽快手术治疗；血管性无论是视网膜缺血还是视放射及枕叶皮质血管病变，注意血眼屏障与血脑屏障的用药问题，脂溶性或小分子较水溶性或大分子药物易于透过两个屏障，故在辨证论治基础上，失笑散和乳香没药及冰片笔者均加用。
讨论中医的偏盲的中西医结合神经定位，必须正本清源，了解有关视瞻昏渺的生理病理机制和神经定位，与偏盲的关系。在神经定位基础上进行神经定性诊断，首以区分眼科和神经科，神经内科和神经外科即手术和非手术患者，如垂体瘤压迫视交叉的诊断和评估。厘清血管性疾病尤其卒中对应责任区的视野缺损，是决定中西医结合治疗卒中后偏盲的前提，也是决定性神经定位指导治疗手段的程序。
2.神经定位指导下的针刺诊疗
（1）根据定位选取穴位：视网膜和视神经者取手足三阳经、足厥阴肝经、足少阴肾经、手少阴心经穴位为主，眼周穴位：睛明、上明、承泣、球后、攒竹、丝竹空、鱼腰、四白、瞳子髎等。头区穴位：角孙、窍明、阳白、太阳、百会、四神聪、头维、风池、翳明等。全身穴位：合谷、光明、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、行间、太冲。每次眼周选2～3穴，头区及全身选6～7穴，施以泻法或平补平泻法。
（2）头皮针治疗贯穿所有偏盲患者：当然定位于外侧膝状体、视放射和枕叶视皮质者必选。枕上正中线、枕上旁线，针与头皮呈30°夹角进针，捻转2～3分钟，每分钟捻转200次左右，留针20～30分钟后起针。视区：在枕骨粗隆水平线上，旁开1 cm，向上引平行于前后正中线的4 cm直线。
1）枕叶。病案：常某，女，78岁，2021年8月20日入院，3日前突发右侧肢体活动不利，右侧视物不能。颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA：左侧枕叶、丘脑偏急性脑梗死。电生理示：异常上肢体感诱发电位，正常下肢体感诱发电位，异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，早期周围神经病变。予补阳还五汤加减益气活血，头皮针＋体针，取穴：百会、风池、率谷、头维、合谷，左顶枕线三针齐刺，留针60分钟。目前维持原治疗，继续予通络治疗。OCT（－），视野超出阈值，总偏差图提示右侧偏盲。3周后偏盲明显好转（图5-2-1）。(https://www.daowen.com)
2）颞叶：颞叶累及深部的视辐射纤维和视束受损可现视野缺失，为两眼对侧视野的同向上象限盲。视觉通路有一条背侧视觉通路，又称“what”通路，走行于颞叶外侧，参与视觉加工，缺损症状为偏侧视野缺失、视觉失认；刺激症状则为视幻觉。尤其波及颞中回和颞下回，可表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上1／4象限缺损。病案：姚某，女，80岁，2017年1月22日就诊。两眼右侧视野的同向上象限盲，1月23日MRI示右侧基底节和左侧颞顶枕分水岭脑梗死，颞部r TMS和颞顶线头皮针治疗2周，象限盲消失。
（3）眼针：视网膜和视神经、视交叉前以眼针为主，选取彭静山眼针眶区十三穴，按偏盲象限方向取穴，刺法按沿皮横刺法：应用在眶外，在选好的经区，找准经区界限，向应刺的方向沿皮刺入，可刺入真皮达到皮下组织中，不可再深，眶外穴距眼眶边缘2 mm，每区两穴的不可超越界限。
3.r TMS治疗靶点 当然以枕区为主，低频为主。定位于外侧膝状体、视放射，枕叶视皮质者。如波及顶颞者则移至定位。
图5-2-1 患者常某头颅MRI