三、神经定位
视路不同部位的损害，视野缺损表现各异，某些部位特征性的视野异常可快速准确地定位诊断，如双眼颞侧半视野缺损的双颞侧偏盲，波及视交叉正中部。除眼科的视网膜，神经定位按视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射，枕叶视皮质依次展开。
1.视神经 视盘到视交叉这段视路又分球内段、眶内段、骨管内段和颅内段。中央暗点或傍中央暗点，生理盲点不扩大，周边视野呈向心性缩小或楔形缺损，一般用红色视标或小白色视标易于查出，严重者中央视野全部丧失。视神经炎分为球内视盘炎和球后视神经炎。视神经脊髓炎中视乳头炎或球后视神经炎，视野以中央暗点、生理盲点扩大或（及）向心性缩小多见。
2.视交叉 因视觉神经纤维在视交叉内排列异常复杂，视交叉在蝶鞍上方位置不恒定，视交叉受压迫部位也相应变化，其视野缺损不完全一致。
（1）视交叉缺血
1）视交叉前缺血：继发于眼动脉供血中断所致视网膜缺血。
2）视交叉梗死：急性发作的双颞侧偏盲，还有单眼颞侧视力下降合并完全性对侧眼视力丧失（交界性暗点）。
3）视交叉后缺血：继发于外侧膝状体、视放射或枕叶缺血，可为扇形盲、象限盲或偏盲。
（2）视交叉压迫：视力减退、视野损害和视神经萎缩，伴颅内压增高和内分泌障碍。
1）视束起始处视交叉：同向偏盲，即两眼同侧半视野缺损。
2）视交叉前部：病变偏向一侧多些，一眼全盲，另眼颞侧偏盲。
3）视交叉正中部：双颞侧偏盲。
（3）鞍区：脑垂体瘤：早期无偏盲，向上伸展压迫视交叉，视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现，渐至双颞侧偏盲；颅咽管瘤：多双颞侧偏盲，早期向上压迫视交叉为双颞上象限盲，鞍上向下压迫为双颞下象限盲，一侧为单眼颞侧偏盲；鞍结节脑膜瘤：一侧或两颞侧视野缺损，之后双颞侧偏盲。
3.视束 除同向偏盲，多伴对侧偏身感觉运动障碍。来自两眼的视神经纤维，在视束内各占一定位置，尚未完全混合，故一侧视束受损时，一眼的视神经纤维受累程度比另眼为重，致对侧不一致性同侧偏盲和黄斑分裂，为视束损害特征。视束与中枢偏盲不同，前者伴对光反射消失，后者光反射存在；前者偏盲完整，后者呈象限性偏盲；前者主观感觉症状较后者显著，后者多无自觉症状；后者视野中心视力保存在，呈黄斑回避现象。
4.外侧膝状体 极少，一侧损害出现同向偏盲，内侧损害出现双眼下象限同向视野缺损，外侧损害出现双眼上象限同向视野缺损。
外侧膝状体以上各段视路：外侧膝状体以上各段视路病变，视放射外侧膝状体发出后，穿过大脑，这段视路受损除眼部症状，常有全身性神经体征。
5.视放射 视放射起始部接近内囊，稍后分为背、侧、腹三束，背束和侧束行走于顶、颞叶白质中，双眼上象限同向偏盲。腹侧完全行于颞叶白质中，该束受损可双眼上象限同向偏盲。视放射中后部为背、侧、腹三束汇集处，位在颞、顶、枕三叶交界处，重叠性同向偏盲和黄斑回避。
（1）视放射前部：不重叠性同向偏盲外和对侧偏身感觉和运动障碍。内囊：丘脑皮质束经内囊后肢的后1／3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶，病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍，伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲。
（2）近端脉络膜前动脉阻塞：联合性上或下象限盲，但水平子午线部位正常。(https://www.daowen.com)
（3）Ach A分支闭塞：单纯性上或下象限盲。
（4）脉络膜后动脉：象限盲，伴偏身感觉丧失、皮质性失语和记忆障碍，即丘脑后部梗死。
（5）颞叶：颞叶梗死累及Meyer环，对侧同侧上象限性视野缺损，伴癫痫、记忆障碍及获得性失语。
（6）顶叶梗死：其实是视放射上部，对侧同侧下象限盲，伴半侧空间疏忽。
6.枕叶视皮质 包括距状裂及楔回和舌回，为两眼鼻侧半交叉纤维和颞侧半不交叉纤维的终止区。破坏性病变表现为同向偏盲，伴黄斑回避（两侧黄斑的中心视野保留）。枕叶梗死最多见，导致同侧偏盲。
（1）距状裂中部：双眼重叠性同向偏盲和黄斑回避，无颞、顶叶受损症状和体征。
（2）距状裂最前端：对侧颞侧周边30°～40°月牙形缺损。
（3）枕极：一侧损害则同向偏盲性中央暗点，两侧枕极损害中心视力和中心视野（5°～10°以内视野）丧失，可有颞侧新月回避。
（4）双枕叶视皮质：皮质盲，失明，瞳孔对光反应存在。笔者曾收一个偏盲起病的希尔德（Schilder）病的患者入院，MRI示同心圆硬化。也可见可逆性后部白质脑病、进行性多灶性白质脑病。
其他通路定位如下。
7.顶叶皮层 同侧偏盲及对位置、运动感觉的减退，对触觉、热源和振动刺激的定位能力下降，失用症及视觉或触觉的失认症。
8.颞叶皮层 颞叶癫痫视觉先兆。
9.大脑后动脉栓塞导致巴林特（Balint）综合征 供应丘脑及上脑干，对侧同向偏盲伴失语、失读、失写、失认等。
10.椎动脉夹层 常为枕颈部疼痛，伴后循环缺血如眩晕、构音障碍、共济失调、视野丧失或复视。后循环提供脑干、小脑和枕叶皮质供血，同向偏盲。
11.偏头痛 偏头痛先兆：一半阴性视觉症状包括暗点、视野缺失、模糊视野、黑点，闪光暗点先从视野中央开始，随后以大约3 mm／s速度逐渐变大向周围颞部蔓延，与皮质扩散抑制一致；基底动脉型偏头痛：前驱视觉先兆有闪光、闪辉性暗点、偏盲或短暂性黑蒙。
（1）偏盲的神经电生理定位：视觉诱发电位很难定位，P100是定性。VEP检查可发现MS亚临床病灶，动态随访观察，客观评价疗效与预后。我们检查27例MS患者中20例的VEP，13例异常，5例异常，2例因全盲不能完成。视网膜电图：异常出现在视网膜色素变性之前，呈熄灭型，尤其是b波消失。眼震电图：异常甚至消失。
（2）偏盲的神经影像定位：象限盲、偏盲和皮质盲为主者，头颅MRI对发现视交叉以上病灶有意义。视交叉部位需增强垂体扫描。眼眶扫描针对眼部和视神经。