中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 复视为“视一为二”或“视岐”，《灵枢·大惑论》曰：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”《诸病源候论》称“同视一物为两候”。《银海精微》“通睛”一症中描述为“视一为二”，明《审视瑶函》有“视一为二症”篇，论述病因病机和治疗方药。视歧之名，多由汇聚目中之精气，由于中风、痰、热邪等从头面部侵犯入脑，使脏腑精气不能输注于目系，而使失去协调作用，以致精气散乱，约束失权所致，视物功能受损而现重影，迁延或直接发展至目固定不移即斜视。中医认为瞳神为水轮，属肾所主，肝开窍于目，肝受血而能视。实际上并不能反映复视的整个通路的差异性，更不能涵盖全部的病机。
2.针刺诊疗概述 针刺治疗常用体针，眼眶周围穴位有足太阳膀胱经的攒竹、睛明，足阳明胃经的承泣、四白，手少阳三焦经的丝竹空，足少阳胆经的瞳子髎，均为眼周穴位，疏通经络、行气活血。远端取风池、中渚、三阴交、太溪和天柱等，风池为胆经与阳维脉的交会穴，与眼络相连；中渚为三焦经之经穴，疏通三焦经气；太冲为肝经穴，肝开窍于目，调节肝经气血；太溪、三阴交为远道取穴，以增强针刺疗效。《灵枢·寒热病》曰：“暴挛痫眩，足不任身，取天柱。”天柱穴属膀胱经，远处连接睛明、攒竹等眼周穴位。但临床效果并不明显。
眼针是近眼部的局部治疗，这种局部针刺取穴的优势是选取麻痹眼肌为主穴，直接刺激麻痹眼肌的肌梭、肌腱，恢复眼动神经及支配肌肉的运动功能，缺点是忽视了大量的球后以上定位的复视和斜视患者，这不是真正意义的神经定位指导下的取穴。周凌云创立眼部内刺法，将微细毫针沿眼球和眼眶之间刺入麻痹眼肌穴位区内直肌穴、外直肌穴、上直肌穴、下直肌穴等6个眼外肌穴，比传统医学循经取穴更接近病灶，同时选取眼周围攒竹、晴明、阳白、鱼腰、丝竹空等，并配合循经取穴理论在肢体远端取合谷穴。操作中用左手将患者眼球轻轻推至反方向，右手持不锈钢毫针沿眼球和眼眶间缓慢刺入约20～25 mm深，如手下突然有真空感立即停针。透刺法操作是将攒竹透晴明、阳白透鱼腰、鱼腰透丝竹空等相近穴位平刺相透。得气留针10分钟后，电子脉冲仪微电流刺激。治疗千余例眼神经麻痹，绝大多数患者眼球活动自如，斜视、复视消失，眼睑下垂得到纠正。做过眼科手术及先天性斜视者、重症肌无力、甲状腺等致眼肌麻痹者不适合此针灸治疗。眶内三针刺法治疗眼外直肌麻痹（选穴外直肌穴、球后穴、上球后穴），疗效优于传统针刺。
穴位注射较之肌内注射，能使药液直达病所，从而更快更好地产生疗效。将药液注射于患者眼周穴位，不仅可直接作用于局部神经，还可使药液直接作用于患部经络腧穴。
头皮针则对中枢性病变导致的复视有临床定位诊疗意义，如赵立杰等采用焦氏头针视区为主要针刺部位结合电针治疗39例复视患者，有效率为92.3%。认为焦氏头针视区属距状裂部位，是视觉皮层的投影区，视区投影部距状裂位于头部督脉的走行部位，督脉是人体重要的枢纽，刺激视区可兴奋中枢运动神经系统从而治疗复视。
3.神经定位诊疗诊断思路 复视的链式神经定位思路：核下性（肌源性，NMJ，神经源性），核性，核间性，核上性。复视定位从眼球、眼球运动系统、视觉通路到视觉皮层，双侧单眼复视或不常见之视觉症状，应检查高级视觉功能。基本上以围绕动眼神经为中心，分（肌源性和神经肌肉接头）和眼动神经，动眼神经核以上的中枢病变的不同方案，导致动眼神经麻痹常见有微血管缺血、头颅外伤、肿瘤压迫、动脉瘤压迫。
神经科相关复视的定性诊断中，有无神经系统伴随症状是关键，如动眼神经麻痹伴对侧肢体无力为韦伯综合征；眼球运动障碍伴视力下降为眶尖综合征；吞咽困难及肢体无力伴复视可能为全身重症肌无力；颅底动脉环附近尤其后交通动脉瘤常为累及瞳孔的急性动眼神经麻痹；导致滑车神经麻痹常见病因有头颅外伤（40%）、先天性／特发性（30%）、微血管缺血（20%）、肿瘤压迫（10%）等。导致展神经麻痹如微血管缺血、头颅外伤、肿瘤压迫、颅内压升高／降低、韦尼克脑病及核束损伤（卒中，多发性硬化）。导致多脑神经麻痹：感染（如脑膜炎、侵袭性真菌性鼻窦炎），炎症（如结节病、吉兰-巴雷综合征、米勒-费希尔综合征、痛性眼肌麻痹综合征），肿瘤（如转移、癌性脑膜病变、淋巴瘤、鳞状细胞癌的神经周围扩散），血管性（如颈动脉海绵窦瘘）及外伤。
4.中西医结合定位诊疗探索 单眼复视处理主要是矫正散光，或病因治疗如白内障摘除手术。双眼复视复杂得多。
（1）局部与整体辨证关系：因支配瞳孔的副交感纤维位于动眼神经的外层与背侧，血供源于软脑膜，颅底动脉瘤的压迫常波及瞳孔；动眼神经滋养血管穿行于中心，不提供动眼神经表层的血供，故糖尿病／高血压所致微血管病变很少累及瞳孔。如果明确定位定性诊断，治疗完全不同。
1）糖尿病复视：基本上归于糖尿病动眼神经麻痹，缺血性损伤通常影响动眼神经内部，不累及神经表面副交感纤维，瞳孔括约肌功能正常。缺血引起的动眼神经麻痹患者中，瞳孔不等大的比例在14%～38%之间，但所有患者瞳孔不等大的程度均在1 mm或更少。因支配瞳孔括约肌的副交感纤维在神经干浅层，其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支，不易发生缺血，滋养动脉缺血一般仅影响神经干中央部，外部不受累，故糖尿病性动眼神经麻痹眼内肌一般不受累，是否累及瞳孔是区分动脉瘤性还是糖尿病性动眼神经麻痹的重要指标之一。中医诊疗基本都是舌苔偏白滑，同时齿痕较明显，为脾虚湿盛。脾主运化，包括水谷精微，脾虚则痰湿聚于眼络，又肾主水，故糖尿病动眼神经麻痹需健脾补肾祛湿利水。
2）眼肌麻痹性偏头痛：反复发作头痛，同时或几天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分累及滑车和展神经，在中医辨证诊疗中强调气机升降，不能局限于局部症候。病案：徐某，女，45岁，2022年8月24日就诊。近一年来每周阵发头痛，持续数小时，伴双侧眼睑下垂并有复视，月经期更甚，头颅CT／MRI正常，舌苔薄白尖红，舌下络脉迂曲，脉细，气虚血瘀，气虚下陷，拟益气升阳、活血化瘀。甘草15 g，玫瑰花3 g，黄芪30 g，炒白术15 g，升麻5 g，石斛15 g，仙鹤草15 g，厚朴9 g，鸡内金15 g，白茯苓15 g，葛根15 g，人参15 g，小蓟15 g。第二周即未发，持续治疗1个月未发。
3）梅毒性多颅神经炎。病案：张某，男，67岁，2018年12月14日就诊。4个月前视物重影，尤其向右外侧为甚，检查各个方向均有复视，以右外和右外上为甚，虚像均在内侧，梅毒试验阳性，HIV（－）。否认糖尿病、甲状腺功能减退史。诊断：梅毒性多颅神经炎，转专科医院诊疗。
4）多发性硬化：从高位脊髓到大脑皮层均可出现，需细分定位，又应整体观进行辨证论治。波及脑干为动眼、滑车及展神经麻痹出现复视，脑干病灶多位于中脑大脑脚、四脑室底部及中脑导水管周围，枕叶又自当别论。
（2）动眼神经核以下：中医多为目系脉络瘀阻、气血运行不畅、经筋失养、肌肉纵缓不收、风痰阻络、筋脉弛缓所致。可加巴氯芬。米勒-费希尔综合征为吉兰巴雷综合征亚型，共济失调、腱反射减退、复视为表现的眼外肌麻痹。带状疱疹导致不少。笔者曾经单用中药治愈痛性眼肌麻痹综合征（THS）一例。
孤立的滑车神经麻痹。病案：陈某，女，59岁，2018年11月26日就诊。视物重影1个月，向左外下方明显，不敢下楼梯，晨重暮轻。神经系统检查：神清，向左外下方复视，虚像在外下方。苔薄白腻，脉小数。EMG示左眼轮匝肌（－），额-腋RNS（＋）低高频均衰减，BAEP（＋），周围神经病。T3：4 nmol／L，T3：4.8 nmol／L，T4：206 nmol／L，TSH＜0.005 mIU／L，FT3：18.5 pmol／L，FT4：55.8 pmol／L，甲状腺球蛋白抗体40 IU／ml，甲状腺球蛋白166.2 ng／ml，甲状腺过氧化物409 IU／ml，甲状腺受体抗体7.79 IU／ml。定位：滑车神经，诊断：滑车神经麻痹（视歧），气虚血瘀，拟益气养血、升阳举陷。黄芪15 g，地黄15 g，甘草9 g，石斛15 g，葛根6 g，玉竹6 g，佩兰6 g，白芍15 g，川芎9 g，神曲15 g，人参10 g，升麻6 g，麦冬15 g，香薷5 g；球后、承泣及合谷针刺，2周后缓解，后失访。该例孤立性滑车神经麻痹可能由桥本甲状腺炎导致。
（3）动眼神经核：我们曾经发现1例以复视首发的GBS脑干型。
进行性核上性麻痹：笔者观察5例PSP均有核上性眼肌麻痹，上下视均受限，下视为甚，伴垂直性眼球震颤2例，会聚障碍2例，1例左眼球追随光源活动顿挫，4例视力明显下降，治疗视觉无改善。Yagishit认为PSP头颅MRI中脑萎缩及T2加权脑干被盖和顶盖弥漫性高信号乃特征改变，可能是其复视神经解剖基础。(https://www.daowen.com)
（4）动眼神经核以上：《灵枢·大惑论》曰：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转引目系急，目系急则目眩以转矣。邪其精，其精所中……则精散，精散则视歧，视歧见两物。”如持续后像或视觉重复，表现为视野中如物体运动一般的多重影像或踪迹为视觉拖尾或中枢性复视或多视（两个及以上的复制影像并排成一排一列），多累及视觉皮层、视放射（右侧常见）或视束，源于药物或毒品中毒、癫痫、偏头痛或头部外伤。枕叶卒中、正常压力脑积水、神经梅毒、艾滋病等可有复视。
5.复视的针灸神经定位诊疗探索 与斜视类似。
（1）核下性束下性：取睛明、太阳、合谷、太冲、足三里，辅以眼周穴位为主。内斜针刺球后、瞳子髎、合谷；外斜针刺睛明、攒竹、风池。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海。”《类经》曰：“阳明为合，谓阳气畜于内，为三阳之里也。”故阳明经在里，蓄纳阳气充养内脏，故而五脏六腑精气不足皆可从阳明经入手治疗。合谷和足三里属阳明经，可通达阳明经气，阳明经多气多血，针之可使气血旺盛，精气充足上荣于目则目明。病案：傅某，女，66岁，2020年9月14日就诊。突然视物重影一月，伴眼痛，眼球各方向均有复视，苔白薄腻，舌下络脉青紫迂曲，脉细。MRI示左额叶微小缺血灶，血白细胞3.87×109／L，红细胞沉降率（ESR）59 mm／h。诊断：痛性眼肌麻痹。自组方：人参25 g，黄芪30 g，地黄30 g，白芍15 g，草豆蔻3 g，伸筋草15 g，神曲10 g，密蒙花5 g，青葙子10 g，乳香10 g，没药10 g＋失笑散，泼尼松每日2次，每次10 mg，巴氯芬10 mg，每日3次；针刺睛明、太阳、瞳子髎、攒竹、合谷、太冲、足三里、风池，9月23日明显好转，9月30日复视基本消失，撤下泼尼松和巴氯芬，继续中药针灸治疗，10月7日复诊诸症完全消失，继续巩固治疗2个月，至今未发。
（2）核性：风池，风府，辅以眼周穴位为主。
（3）核间性和核上性：基于r TMS治疗的有效和理论基础，结合传统的眼周和远端取穴，以头皮针为主，按神经解剖定位分别取枕上正中线、枕上旁线和枕下旁线。主要疾病：枕叶梗死。病案：凌某，男，51岁，2021年2月3日就诊突然左眼垂直的复视影像，持续半小时，右侧上下肢无力，MRI示左侧额叶、右侧枕叶小缺血灶，考虑中枢性复视，针刺按焦顺发视区即右枕叶皮层区，1周后复视未发。当年7月15日复查脑部MRI平扫未见新发病灶。
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