三、神经定位
本章主要讨论双眼复视，定向诊断时就基本排除了前房的眼科疾病。导致复视的解剖结构：大脑脚，后床突，垂体，第3～6对颅神经，后中前海绵窦，眶上裂等。
（一）核下性（肌源性，NMJ，神经源性）
双眼复试首先查眼球运动，明确神经、肌肉或神经肌肉接头。周围神经分单神经和多神经，单神经考虑占位、血管、炎症（结脑）等，多颅神经分眶上裂、眶尖、海绵窦、岩尖等，病因因定位而异。
1.肌肉 眼外肌如甲状腺眼病等，眼肌型肌营养不良。
2.神经肌肉接头 复视的间歇性和波动性可能性大。
重症肌无力：包括所有眼肌麻痹或眼位偏斜，复视，波动性，晨轻暮重。病案：王某，女，71岁，2021年10月11日就诊。有甲状腺功能减退史，复视半个月，仅向左注视，虚像并列在内侧，是为外展神经麻痹，RNS（＋），苔薄白边齿痕，脉细，诊断MGⅠ型，泼尼松8片，每日1次，补中益气汤合金匮肾气丸加减，1周后明显好转。兰伯特-伊顿肌无力综合征：复视为首发症状的中老年患者，部分合并睑肌无力，高频RNS波幅升高200%以上，有报道8例中6例手术病理小细胞肺癌。
3.颅神经 眼动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）多与糖尿病和脑动脉硬化有关。
（1）动眼神经麻痹：动眼神经与复视最相关，Ⅲ对颅神经缺血时，瞳孔正常，因瞳孔的收缩豁免；而肿瘤或动脉瘤压迫，瞳孔散大。同侧上眼睑下垂，眼球转向外下方，有外斜视和复视，患眼不能向上和向内运动，向下运动也受限；同侧瞳孔扩大，对光反应迟钝或消失，调节和聚合反应消失。
（2）滑车神经麻痹：同侧眼球向下运动减弱。
（3）外展神经麻痹：同侧眼球不能外展，内斜视和复视。眶上裂综合征伴同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ损害；眶尖综合征伴同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ损害；岩尖综合征伴同侧Ⅴ损害；多颅神经炎。
4.视束 视束中部受损，累及大脑脚，对侧偏身感觉和运动障碍，同侧累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经，可有复视。
5.海绵窦 伴同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ损害，分前中后海绵窦。痛性眼肌麻痹综合征累及海绵窦至眶上裂和眶尖，特发肉芽肿性炎症，炎症压迫海绵窦内的血管与神经结构；海绵窦血栓。
6.鞍区 鞍旁病变或鞍内肿瘤向鞍旁发展，累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，出现复视。颅中凹肿瘤如垂体大腺瘤、鞍旁脑膜瘤、鞍旁海绵状血管瘤。
（二）核性
单侧眼球不能外展，如在患侧给予声音刺激，观察患侧眼球是否出现反射性外展：若有：病灶则位于同侧脑干侧视中枢与同侧外展神经核之间的纤维；若无，病灶则定位于同侧外展神经或神经核。
脑干 动眼神经核性麻痹，波及双侧部分眼外肌，但眼内肌不累及。
（1）中脑：红核综合征，又称Foix综合征，一侧红核病变引起同侧动眼神经麻痹和对侧上下肢运动障碍。(https://www.daowen.com)
（2）中脑被盖部的红核、动眼神经及小脑结合臂：克洛德（Claude）综合征、红核下部综合征，同侧动眼神经麻痹、对侧半身肢体小脑性共济失调、肌张力减低，可见中脑肿瘤、血栓形成、外伤。
（3）中脑顶盖部：帕里诺综合征，即四叠体综合征，两眼垂直运动不能、两侧瞳孔散大或不等大、光反应消失，调节反射存在，可见松果体肿瘤、胼胝体肿瘤、中脑肿瘤，血管病变。急性起病轻者复视、眼睑下垂、单侧或双侧瞳孔扩大、眼震、共济失调，重者意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。中脑梗死眼球运动异常多样，有垂直性凝视麻痹。
（4）中脑导水管：进行性核上性麻痹，正常压力脑积水。
（三）核间性
如单侧眼球不能内收，需做辐辏运动，若辐辏反射正常，病灶位于同侧脑干侧视中枢与对侧动眼核之间的内侧纵束纤维，若无，则定位于对侧动眼神经核团之内直肌核或动眼神经。
1.脑桥 脑桥肿瘤约占全部脑干肿瘤半数以上，儿童以复视、易跌跤为首发症状，50%患者以外展神经麻痹首发。脑桥被盖部不常见一个半综合征和脑桥尾侧被盖部八个半综合征，早期可能复视。
2.颅底 颅底动脉环处动脉瘤，颅底转移瘤，淋巴瘤。
3.脑动脉 后循环卒中可复视，后循环供血脑干、小脑和枕叶皮质，眼肌麻痹引起复视；颈动脉夹层不完全霍纳综合征，视网膜缺血等；椎动脉夹层；颅内动脉瘤：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤及小脑上动脉瘤，甚至以患侧动眼神经麻痹首发，颈内动脉后交通分叉处动脉瘤约20%仅表现为动眼神经麻痹。
（四）核上性
单眼出现复视基本排除脑内疾病；双侧眼球复视，不能排除颅压升高。
1.大脑皮层 有复视，除脑干的脑内可能性小，但脑膜和枕叶除外。
（1）颞叶：韦伯综合征多见颞叶沟回疝，病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。
（2）枕叶：枕叶卒中；复视首发的原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤。我们也曾经诊治一例原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤者，以复视首发。
2.脑膜 脑膜癌，蛛网膜下腔及受累脑神经周围肿瘤浸润12对颅神经均可受累，Ⅱ～Ⅷ多见；脑膜炎常见结核、细菌、隐球菌等脑膜炎，结核性脑膜炎多为双侧不全性动眼神经及展神经麻痹；细菌性脑膜炎以展神经多见，其次动眼、滑车、三叉及面神经；隐球菌性脑膜炎常见展神经和动眼神经麻痹。
3.偏头痛 偏头痛先兆：偶见视物重影，可能为单眼或双眼复视，多于头痛侧，也可双侧，先兆症状源自脑干和（或）两侧大脑半球；基底型偏头痛；眼肌麻痹性偏头痛。
此外，还有特发性颅高压综合征、线粒体病等。