中西医结合神经定位诊疗
1.中医概述 眼睑下垂中医名为“睑废”或“雎目”，《诸病源候论·雎目侯》曰：“目是脏腑血气之精华，若血气虚、其皮缓纵，垂复于目，则不能开，此呼雎目。”顾锡《银海指南·气病论》云：“中气不足，为眼皮宽纵。”《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”。黄庭镜《目经大成》谓“睑废”，与上睑下垂如出一辙：“此症视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……患者一行一动，以手抬起眼皮方能视。”
2.中医病位 眼睑在眼科五轮中为肉轮，属脾目，司眼之开合，若脾气虚弱，以致下垂不举。《灵枢·大惑论》曰“五脏六腑之精气，皆上注于目为精”“精之窠为眼，骨之窠为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”。后世医家据此发展为五轮学说，探寻目部与脏腑的内在联系，其中肉轮——眼胞（眼睑）属脾所司，肌肉之精为约束（眼睑），《诸病源候论》指出：“目是脏腑血气精华，肝之外侯，然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也，若血气虚则腠理开、卫外不固而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂复于目，则不能开。”
是按病程还是分型？卫外不固又是什么？笔者一直思考眼睑下垂这一特殊的痿证，虽说治痿独取阳明，但独取非单取，胃为五脏六腑营养之源，胃司纳谷而化生精微，五脏六腑均禀气于胃，胃气健旺，则脏腑气血旺盛，肌肉、筋脉、骨髓得以濡养，其主导脏腑，非皆为脾胃。
3.神经定位指导眼睑下垂诊疗 根据神经源或肌源性，动眼神经核性和核下及核上性，进而动眼神经麻痹定位细分为动眼神经束、眶尖、海绵窦、动眼神经核、蛛网膜下腔等，笔者分别对应于中医脾、肾、肝病位，不必拘泥于机械的皮肉筋脉骨五痿，大致对应关系为：肉-（肌肉，NMJ）-脾；筋-（周围神经，颅神经）肝；髓-中枢神经（脑干，大脑）肾。
（1）在肉：病位在脾，基本属肌源性即肌肉和NMJ。李东垣《脾胃论》“至于痿、厥逆，皆由汗出而得之也”，认为胃虚元气不足是痿证主要原因，足阳明胃与足太阴脾互为表里，人体的生命活动和气血生化，均有赖于脾胃运化功能。脾胃为气血生化之源、后天之本。脾主运化，一是运化水谷，饮食水谷在胃与小肠中的消化和吸收，依赖于脾运化功能将水谷转化为精微。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾主统血，在体合肉，即脾胃为气血生化之源，机体全身肌肉均依赖于脾胃所运化的水谷精微来充养，使肌肉丰满。
（2）在筋：病位在肝，自主神经，周围神经，动眼神经核下包括动眼神经束、眶尖、海绵窦。血与津液一样，均为液态物质，功在滋润和濡养。血足，则肌肉壮实、运动自如；血亏则肌肉瘦削或运动无力、失运。肝主疏泄主藏血，在体合筋，肝藏血，乃筋之宗，肝主疏泄方能肝藏血和调节血量；肝主筋，肝血充足，濡养肝脏、形体官窍及筋目；肝血不足，则筋脉失养，肢麻拘急。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……筋痿者，生于肝，使内也。”
（3）在髓：病位在肾，动眼神经核性及核上性。肾主骨，生髓。《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿……各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉各得其时受月，则病已矣”，乃针刺、中药治痿之纲领。气虚不能升提，血虚不能养筋，精亏不能荣髓，肌肉纵缓不收，故脾虚中气不足，健脾益气升阳；肝阴肝血不足，补肝养血柔筋，芍药甘草汤；命门火衰，脾阳不足者，当温补脾肾。
4.针灸定位诊疗 《素问·痹论》曰：“治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海……冲脉者，经脉之海……阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”阳明为水谷之海，五脏六腑营养之源，能营养宗筋。宗筋又主管约束骨节而使关节活动自如。《诸病源候论》曰：“睢目候目，是脏腑血气之精华，肝之外候，然则不能开，也呼为睢目，亦名侵风。”取穴多局部眼周穴位，肝脾分主筋肉合足三里、三阴交、血海诸穴，以振奋阳气，疏通经络，养血祛风。
临床针刺治疗本病，以补气健脾为主，往往忽视经脉循行治疗。《针灸甲乙经》对眼睑的归属“太阳为目上纲，阳明为目下纲”，即上眼睑归属于足太阳，下眼睑归属于足阳明。《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋……其支者，为目上纲。”足太阳经筋分支形成了上眼睑，上眼睑下垂应为足太阳膀胱经之经筋病，申脉、攒竹、眉冲、睛明均为足太阳膀胱经脉之穴，中脉又是八脉交会穴之一，通阳跷，阳跷上眼睑，司眼睑之开合；睛明、攒竹与眉冲均处于局部，既能调理太阳经脉之气血，又能升举下陷之肌肉。
以“治痿者独取阳明”为纲，取足阳明胃经承泣穴为足阳明胃经穴，是治疗上眼睑下垂之穴。杨骏以透穴抬睑刺法结合透刺法和五轮学说，取患侧丝竹空透刺攒竹，沿皮缓慢进针，直至接近攒竹穴时停针，此时拇指、示指、中指3指持针，拇指在针柄的下方，示指、中指在针柄的上方，以拇指为支点，示指、中指下压针柄，形成一个杠杆力，使皮下针身带动下垂眼睑逆向上提，手法轻柔，不捻转，留针30分钟，位在上睑，属五轮之脾脏，手法逆向上提对应气下陷之病机。手足三阳之经筋结聚于眼及其周围，共同支配胞睑开合及眼球转动，动眼神经麻痹属于经筋病，上眼睑属足太阳经筋分支“目上纲”统领之处，可达疏调经筋之功，临床验之有效。
5.中西医结合探索重症肌无力（MG）诊疗 以下部分内容是笔者在《中国中西医结合学会神经科专业委员会神经免疫学组MG中西医结合诊疗专家共识》讨论中的发言。MG有其特殊性，低达8／10万发病率，大样本研究少见，中西医结合诊断和治疗共识要反映当下大部分小样本中西医结合诊断和治疗MG临床实况。西医学诊断MG已经从临床到免疫组化、神经电生理、影像，直至病理生理，形成一个体系，中西医结合诊断MG完全可以借鉴其大部分精华而为己用，尤其近年突触前膜以及神经电生理新进展，为笔者所用，提升中西医结合MG诊断水平。中医的循证医学（EBM）必须直面惨淡MG之中医EBM，何况任何EBM都在个案小样本基础上积累提升。
（1）中西医结合认识：MG基本异常是NMJ处乙酰胆碱受体（AChRs）减少，这是针对大多数患者AChR自身抗体作用，或针对与AChR聚集相关邻近蛋白（MuSK、LRP-4或agrin）作用。Ⅰ型MG以眼睑下垂为主，与《目经大成》之睑废、《诸病源候论》之睢目、侵风颇为相似，现代中医多归入睑废一症。《素问集注·五脏生成篇》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾虚与MG密切关系不言而喻，大量临床证候分析、辨证分型调查和补脾疗效验证，都充分说明MG本在脾虚，脾不化生精微，是其病理学基础，而非脾失健运，故以益气补脾为主。脾气有赖肾气温煦，MG久病及肾，《脾胃论》曰“脾病则下流乘肾，土克水”，笔者对日久之MG常常脾肾双补，选用狗脊、杜仲、巴戟天、山茱萸等益肾之品增效。
（2）中西医结合切入点：胆碱酯酶抑制剂和免疫制剂在MG急性期疗效确切，起效较快，但有不同程度副作用，对免疫系统有抑制作用，且容易感染。许多中药通过调节免疫治疗MG，同时减少激素治疗过程的并发症和副作用。中药调节免疫旨在使免疫系统恢复平衡，与西药免疫抑制剂不同，不会抑制免疫系统。中医药防治MG有丰富经验和独到优势，如葛根复方可提高MG大鼠骨骼肌中PGC-1α蛋白表达，对重症肌无力大鼠有效，临床加葛根也多验证。但相关诊疗规范尚未在业界达成共识，如其毒副作用单味药如马钱子等，制约了中医药在MG治疗中的应用。
笔者在34年中西医结合各型各个阶段MG临床实践中，取长补短，减少副作用和并发症，至少几年无症状复发，达到临床治愈。在中西医结合治疗MG方法上，应该实事求是，扬长避短，探索没有明显副作用、同时可以将激素等药物完全撤除的中西医结合治疗MG诊疗方案。同时，MG中西医结合诊疗应根据评分、电生理指标等分期分程度，急性期以激素为代表，激素撤药阶段中西医结合治疗，平稳期主要中药治疗，但部分临床报道评估结果并不客观。(https://www.daowen.com)
（3）针灸对MG治疗的探索：针刺对MG治疗缺乏EBM证据支持。我们进行灸法对MG治疗的探索，对减少发作次数似有一定作用。约75%MG患者胸腺异常，且大多数含有生发中心的“增生”（胸腺可能不是很大），约12%MG存在可经胸部CT证实的胸腺瘤，高达8%MG合并自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺功能状态改变可能会加重MG症状，格雷夫斯病与眼肌型MG有相似特征。
（4）伴发症状和对症处理如下。
1）伴发抑郁／焦虑：在NICU工作过的医生都知道，一位MG患者出现肌无力危象，其他也会如骨牌一样倒下，首选SSRI、SNRI。
2）伴发睡眠障碍：失眠也极其容易诱发肌无力危象，但选择范围极其狭窄，笔者选择富马酸酮替芬片夜服，中药交泰丸有效。
3）伴发认知功能障碍：MG记忆、视空间和语言认知下降，注意力和执行功能方面结果不一。胆碱酯酶药物无EBM依据，但石杉碱甲片适合，本身可治疗MG，效果不错。
4）伴发／合并周围神经损害：一般双侧周围神经损伤，感觉传导和运动传导异常，其周围神经损伤程度随病程增加而加重。
5）相关中枢神经功能障碍：MG可伴锥体束征，可出现巴宾斯基征、霍夫曼征阳性；还有颅神经损害如视觉听觉损害。MG患者脑电图也有异常改变，其脑脊液中还可检出MG相关抗体。
6）伴发／合并其他免疫疾病：MG可伴红斑狼疮、多发性肌炎／皮肌炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、胸腺瘤、桥本甲状腺炎和干燥综合征等，基本临床都可遇见。甲亢病程各期可见MG，1%～5%甲亢发生MG，MG伴发甲亢率1.8%～10.3%，可先后或同时发生。
（5）鉴别诊断 与导致肌无力的其他疾病如先天性肌无力综合征（通常童年）、兰伯特-伊顿综合征（通常伴反射减弱及自主神经症状如阳痿、口干）、可引起类似眼部表现的颅内占位性病变，以及线粒体疾病如进行性眼外肌麻痹等。
1）Ⅰ型MG尤需与甲亢性肌病相鉴别：慢性甲亢性肌病：除慢性甲亢症状外，肌无力症状波动明显，伴有肌萎缩，肢体近端肌群受累重，新斯的明治疗无效，行肌电图和免疫病理学检查，有助诊断；急性甲亢性肌病：临床少见，起病急，数周内可见说话、吞咽困难，呼吸肌无力，延髓肌麻痹。可合并甲状腺危象，新斯的明治疗无效，发现部分眼外肌受累者，新斯的明治疗可改善症状。
2）甲减性肌无力：晨轻暮重，新斯的明实验、肌疲劳试验及神经重复频率刺激检查均为阴性。甲减性肌无力常与MG共存，同为自身免疫病。若甲减性肌无力和MG并存，应两病同时治疗。两病同存时，全身型MG和危象的发生率易增高，病情重，若MG患者甲状腺抗体阳性，最后可发展为甲减。
3）眼肌型MG的鉴别诊断：眼咽型肌营养不良伴无波动性眼睑下垂，斜视明显但无复视，与其眼外肌麻痹对称或进展慢、患者已适应有关，新斯的明试验阴性，肌酶轻度增高，肌活检有助于诊断；慢性进行性眼外肌麻痹伴有双侧无波动性睑下垂，亦可伴近端肢体无力，血液乳酸检查、肌电图、肌肉活检、CT／核磁共振有助于诊断；甲状腺眼病（格雷夫斯眼病）常造成无波动性复视和眼球外凸和球结膜水肿，不伴眼睑下垂但有眼睑退缩，常伴有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，眼眶CT示眼外肌肿胀；眼眶内占位：眼眶CT或超声有助发现眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等。
4）延髓型MG与真性球麻痹的鉴别诊断：慢性进行性球麻痹：从慢性起病，病情逐渐加重，无晨轻暮重，明舌肌萎缩和束颤，新斯的明试验阴性，多数继发于运动神经元病、延髓空洞症、多发性硬化症或脑干肿瘤等；急性球麻痹：起病较快，病势较危重，首先吞咽困难，饮水发呛，继之言语障碍，说话无力，与MG延髓型急重症发作相鉴别，但急性球麻痹者病变范围较广泛，不仅有延髓损害症状，还有脑桥神经核包括感觉、运动和自主神经功能受损症状，有别于延髓型MG的单纯肌无力；眼咽型肌营养不良为无波动性眼睑下垂，斜视明显，通常有家族遗传史，肌电图示肌源性损害，血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助诊断；霍纳综合征：睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔缩小和同侧面部出汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充分抬起；先天性睑下垂：出生时即存在，一侧或双侧，新斯的明试验阴性；Marcus-Gunn综合征：多为先天性且多一侧受累，多表现为下颌眼睑联合运动，即张口时上睑自动抬起，闭口时又下垂，脑干诱发电位可发现异常，提上睑肌肌电图神经源性损害。
其他如肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、氨基糖苷类与多肽类抗生素，长期用青霉胺可出现如MG临床症状。