相关疾病的眼睑下垂诊疗
1.痛性眼肌麻痹综合征 又名Tolosa-Hunt综合征（TSH），与免疫反应有关的非特异性炎性反应的肉芽肿样病变。笔者曾经用中药加激素治愈一例。晚近，我们曾研究5例门诊TSH患者的临床表现、影像学和实验室检查及相关治疗，均有睑下垂、眼眶痛和头痛，累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ，4例接受激素和大秦艽汤治疗，症状全部缓解，1例未接受激素治疗而单用大秦艽汤治疗者，病情也明显好转。此例乃由王厹东浦东名中医工作室继承人王萍主治医师总结的TSH医案。
陈某，男，73岁，2016年9月就诊。主诉：头痛2周伴右眼痛，复作1日。既往有白内障、青光眼病史，左眼失明，右眼视力严重下降。2周以前无明显诱因下右侧头痛，右眼痛，右眼睑下垂，至外院就诊，查头颅CT未见明显异常。诊断为痛性眼肌麻痹，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、硫辛酸、血栓通等治疗，右眼痛缓解，头痛偶作。昨患者又见右眼痛，右眼睑下垂，右侧头痛，延及颈项，胃纳欠佳，二便尚可，夜寐一般，舌淡暗，舌边尖有瘀点，苔薄，脉涩。西医诊断：痛性眼肌麻痹综合征；中医诊断：头痛，睑下垂-气滞血瘀证，治以活血祛瘀、行气止痛。处方：桃仁15 g，红花9 g，生地黄15 g，川芎9 g，赤芍15 g，当归15 g，桔梗6 g，枳壳6 g，柴胡9 g，牛膝10 g，葛根15 g，甘草6 g，滴注地塞米松。
二诊：头痛较前缓解，以前额连眉棱为主，右眼疼痛稍作，夜寐欠安，舌脉同前。上方＋白芷10 g，片姜黄5 g，7剂。地塞米松逐渐减量。
三诊：头痛、眼痛基本缓解，偶有稍作，胃纳一般，夜寐差，舌脉同前。上方加酸枣仁15 g，7剂。泼尼松口服3片，每日1次，2日减1粒，至停用。
四诊：一般情况可，右眼睑仍稍下垂，无明显疼痛不适，夜寐一般，舌淡，苔薄，边尖略有瘀点脉细。上方14剂。
按语：随访2月，未有复作。该病证方选血府逐瘀汤加减，出自王清任《医林改错》，方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防单纯化瘀之伤正；四逆散疏理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝能祛瘀血，通经脉，并有引瘀血下行的作用（怀牛膝通经之力较强，川牛膝补益之力较强，临证宜根据病情选用）；桔梗与枳壳相配，一升一降，行气宽胸，有使气行血畅之功。诸药相合，构成理气活血之剂。本方活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛瘀止痛的功效。并配合白芷、片姜黄等引经药，引药上行，预防激素减量后反跳。
2.分水岭脑梗死 病案：杨某，男，53岁，反复头痛伴左睑沉重、下垂1周于2021年2月8日入院，颅脑MRI平扫＋DWI＋MRA两侧额顶枕叶多发小缺血灶，右侧椎动脉纤细。缺血性中风-气虚血瘀证治拟益气，活血通络，方用补阳还五汤加减，头皮针双侧额旁2线、顶旁2线、枕上旁线和枕上正中线，2周后基本缓解出院（图5-6-1）。
3.Fisher综合征 我们90年代初报道Fisher综合征5例，女4例，男1例，年龄30～67岁，平均50.4岁；病程2～4个月，平均2.8个月；前驱症状：上感4例，腹泻1例；首发症状：眼睑下垂2例，复视、肢体无力、共济失调各1例。查体：5例均有眼肌麻痹；4例腱反射消失，1例减弱；4例中度共济失调，1例轻度；肢体肌力减低3例，感觉障碍3例；其他颅神经受损征：第Ⅷ对颅神经受损4例，第Ⅸ、Ⅹ各3例。EMG周围神经源损害2例。脑脊液蛋白增高4例（平均1.16 g／L），IgG5例均增高（平均0.138 g／L）。EEG 1例轻度异常，头颅CT 5例均正常。
图5-6-1 患者杨某头颅MRI
4.甲状旁腺功能减退性肌病 病案：赵某，女，60岁，双眼睑上举困难，晨轻暮重5年，近一年加重，2022年9月21日入院。甲状腺癌手术病史20余年（甲状腺，甲状旁腺全切除），甲状腺功能减退，常服左甲状腺素钠片，长期低钾血症，低钙血症，9月21日钙1.45 mmol／L↓，磷2.13 mmol／L↓，PTH2.87 pg／ml↓，颅脑CT平扫示颅内小脑基底节区等多发对称性钙化灶，RNS左三角肌5 Hz-13%，10 Hz-17%，20 Hz-48%，BAEP异常，VEP正常。专科检查：神清，精神一般，双眼睑下垂，复视，瞳孔等大等圆，光反存在，四肢肌力5-5-5-5，四肢肌张力不高，巴宾斯基征（－），龙贝格征（＋）。头晕，视物模糊，双眼睑偶有抬举无力感，偶有心慌，胃纳一般，二便调，夜寐欠安。舌暗，苔薄白，脉弦。诊断：甲状旁腺功能减退性肌病；睑废，脾虚肾亏。治疗：拟健脾补肾，佐以祛瘀利湿：黄芪45 g，人参30 g，炙甘草10 g，葛根15 g，补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，山茱萸12 g，仙鹤草15 g，生蒲黄15 g，泽兰15 g，萆薢15 g，神曲10 g；骨化三醇胶丸，碳酸钙。
10月4日复查血钙1.56 mmol／L，血磷1.99 mmol／L。10月12日复视消失，双眼睑偶有抬举无力感，出院。
5.甲状腺功能亢进性眼肌病 赵某，男，78岁，2019年6月18日左眼下垂三月入院。A-TPO73.54 TU／ml（参考值＜34 TU／ml），EMG：周围神经病合并腕管综合征（CTS），RNS（－）。诊断：甲状腺功能亢进性眼肌病，2周后治疗无效出院（图5-6-2）。
图5-6-2 患者赵某颅脑CT
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