相关疾病的幻视
1.偏头痛 与大脑皮质扩布性抑制有关。约30%偏头痛患者有视觉先兆。常发生在头痛发作前，也常在头痛发作过程中、甚至延续到头痛发作后。幻觉色彩不明显，锯齿状的线条居多。多数偏头痛先兆持续超过5分钟，通常20～30分钟。
（1）视觉先兆：偏头痛典型表现，多为一个暗点或小光点逐渐扩大，典型离心或向心性向周围横向扩散（5～60分钟内），或伴闪光感，暗点边缘可表现为锯齿状，多为双侧性，可伴感觉或言语变化，头痛常在1小时内出现。偏头痛发作的灰质体积变化主要集中在包括左侧枕中回和距状裂周围皮质的左侧枕叶，超过90%先兆偏头痛好患者有视觉先兆症状，故笔者针对偏头痛发作期治疗，常常进行r TMS＋头皮针，以枕叶投影区枕上正中线和枕上旁线为主。
（2）感知觉异常：合并视觉先兆的偏头痛患者可视物变形感，描述为通过外花筒、碎玻璃等观察，造成对自身、周围环境物体扭曲知觉。
（3）复杂视幻觉：包括各种类型的视物变形、脸部变形和马赛克、万花筒或立体派视觉。雪花状视野：类似电视机上细小闪烁点的雪花屏。
（4）孤立性偏头痛先兆：幻视发作期间无头痛发作，视野中的线条曲折，并不是视力丧失，只涉及一眼。
2.癫痫 枕叶癫痫：视幻觉持续几分钟或更短，幻觉色彩明显，通常是圆形。晚发儿童枕叶癫痫视幻觉常见，早发良性儿童枕叶癫痫发作中并不常见。有简单视幻觉和视错觉，如发作性盲点、偏盲、黑蒙或看到火花、闪光、光幻觉及复视，知觉性错误如视物大小和远近异常、视觉变形。若放电扩散到颞顶枕区出现复杂视幻觉，丰富多彩的景象，视物变形或变小，偶尔能看到自己形象即自窥幻觉。始于枕颞区或颞叶前内侧区的癫痫发作与枕部发作一样，右颞后区发作可“电影式发作”一系列闪烁剧照。
3.帕金森病 20%～60%PD伴幻觉，多为视幻觉。早期病理解剖发现PD伴视幻觉患者边缘系统的路易小体沉积增加。功能影像提示伴视幻觉PD的视觉通路及视觉皮层存在广泛皮质病变，主要是一级神经元和外侧膝状体萎缩。PD视幻觉中有大脑结构广泛变化包括楔前叶、扣带回、额上回和额下回等灰质体积减小。PD伴视幻觉者以白质损害严重尤其丘脑核中，皮质相对保留，丘脑后辐射更明显。PD视幻觉发作呈间断性，没有触发点及先兆，持续数秒至数分钟，多为黄昏幻觉。分典型视幻觉和小幻觉，典型视幻觉为复杂性视幻觉，多为人影，小幻觉为性幻觉、通过性幻觉及错觉，自知力慢慢减退。小幻觉持续时间短暂，自知力保留，包括通过性视幻觉、存在性幻觉、空想性视幻觉等。
病案1：徐某，男，57岁，确诊PD15年，运动症状控制不满意，且反复幻视，呈碎片黑白，曾去精神卫生中心治疗无效，2017年5月18日入院。不改变左旋多巴基础治疗前提下，进行r TMS＋头皮针＋氯氮平治疗，双枕叶120%运动阈值（MT）、1 Hz的r TMS治疗，枕叶投影区枕上正中线和枕上旁线为主，额旁3线、额中线为辅头皮针，氯氮平8.25 mg，每日3次。2周后幻视明显减少但未完全消失。枕叶r TMS改善PD幻视，可能与影响γ相干性和功率谱有关。其子后电告患者2021年在养老院去世，一直有程度不等的幻视。
病案2：黄某，女，75岁，确诊PD 10年，运动控制尚可，反复夜间幻视1个月于2023年2月10日入院，伴拍打自己，下床外跑。不改变左旋多巴基础治疗，头皮针＋氯氮平治疗，枕叶投影区枕上正中线和枕上旁线为主，额旁3线、额中线为辅头皮针，氯氮平12.5 mg，每日2次。2周后幻视和RBD消失出院。
4.路易体痴呆（DLB）波动性认知功能障碍、反复发作形象生动的波动性视幻觉（包括感观性幻觉、系统性妄想）和自发的帕金森综合征。视幻觉是诊断DLB的核心标准，50%～80%患者在早期视幻觉，内容色彩丰富，可痛苦恐怖印象，也可愉快幻觉。DLB视幻觉可能定位于背内侧丘脑。
5.阿尔茨海默病 36例AD视幻觉和无视幻觉各半，有幻觉患者得分显著低于无幻觉患者，AD患者视幻觉的前额叶执行功能明显损害。
6.视觉雪花综合征（VSS）视野中出现无数小的动态或静态小点，类似于电视机雪花感，持续达数十年之久，难以自愈，有持续后像、增强的内视现象、畏光、夜视受损或其他持续阳性视觉症状。发病机制不清，与偏头痛、耳鸣、焦虑、抑郁共患率高。采用滤色镜片可以改善，偏头痛药物和拉莫三嗪有效。
7.亚急性联合变性 笔者在研究亚急性联合变性的大脑损害中发现，10例SCD患者部分存在视幻觉，妄想等。
8.脑梗死 枕叶脑梗死可见闪光幻视，脑桥梗死可致黄昏幻觉。更有以视幻觉起病的丘脑梗死，一般选取枕区投影区头皮针如枕上正中线和枕上旁线为主，其他区域按前一节神经定位指导下的针刺治疗幻视。值得注意的是，体格检查和眼科评估正常也不能排除以幻视表现的TIA。
病案：徐某，男性，77岁，2022年6月14日入院，头晕幻视1周，神经系统检查：双上肢肢体肌力V级，双下肢肢体肌力V-级，病理征未引出，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA示两侧额顶叶、两侧基底节及放射冠区腔梗灶、小缺血灶，轻度脑白质变性，脑萎缩，第五、六脑室形成。证属中风病之气虚血瘀证，治以益气活血通络，方予补阳还五汤加减：黄芪60 g，当归15 g，赤芍15 g，地龙6 g，川芎15 g，红花10 g，桃仁10 g，r TMS＋头皮针治疗，双枕叶120%运动阈值（MT）、1 Hz的r TMS治疗，枕叶投影区枕上正中线和枕上旁线为主、顶中线为辅头皮针。1周后幻视完全消失（图5-10-1）。
图5-10-1 患者徐某头颅MRI
9.可逆性后部脑病综合征（RPLS）大脑后部白质病变，特征性神经影像异常通常见于顶颞枕叶白质，与高血压、肾功能衰竭及可能诱发RPLS药物抗肿瘤药、贝伐单抗、环孢素、双氯芬酸、静脉注射入免疫球蛋白、利奈唑胺、他克莫司、沙利度胺及麻疹疫苗等有关，适当治疗可逆。
10.爱丽丝梦游仙境症（AIWS）又称视微症，长久观察后突然像爱丽丝漫游仙境一样，周围事物忽然变大变小，有时有马赛克视觉效果，也会有时空扭曲感，包括躯体症状（对身体大小感知紊乱）、视觉错觉（大小或距离有关变形症）和意识紊乱（去意识化、去人格化、躯体精神双重性）。常见于儿童和青少年，病因不明，儿童AIWS常见于癫痫、偏头痛、EB病毒感染，成人为偏头痛。
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