构音障碍的中西医结合神经定位
1.中医认识 文献中构音障碍多属中医喑痱和舌謇范畴，其实有失偏颇，《奇效良方》曰：“喑痱之状，舌强不能语足废不能用。”喑即舌不能言，痱即足不能用，焉能合称；又认为声音嘶哑在中医称喑，实际上仅是部分构音障碍的表现，总之喑≈构音障碍。《景岳全书·声喑》：“五脏之病皆能为喑。”急性和慢性的构音障碍病机显然不同，急喑多为肺系疾病和中风所致，久喑指发病缓慢，声音低沉，语音难出为特征，景岳云“喑哑之证，当知虚实，实者其病在标，因窍闭而喑也。虚者其病在本，因内夺而喑也”，前者为外感风邪，肺窍壅闭所致，属实证有金实不鸣等，与肺有关。更有认为肝与喉喑的关系密切，主张从肝治喑。
喑痱病名首见于《素问·脉解》：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”喑痱乃因内伤夺精，经气厥逆而成，为肾虚，因少阴经脉之气不能上至于舌，则不能言而为喑，与运动神经元病、多系统萎缩等相当。地黄饮子源自《备急千金要方》的内补散，经刘完素《黄帝素问宣明论方》的转载而名扬，温柔濡润而通补，以冀下元得固而气平风熄，笔者治疗延髓卒中、帕金森病、多系统萎缩导致的构音障碍有效。由此核性和核上性者病位在肾。
但皮肌炎、延髓型MG以吞咽困难、饮水呛咳、构音不清为主要表现者名为“喑痱”，实牵强附会。笔者每以益气健脾治疗有效，反之则推断肌源性构音障碍病位在脾。
2.真假球麻痹的分野意义和局限 真假球麻痹不能涵盖构音障碍的定位全貌，真性延髓性麻痹属于下运动神经元延髓麻痹，凡是病变直接损害了延髓或相关颅神经，包括咽神经、迷走神经和舌下神经，但是累肌肉和NMJ者不包括。笔者觉得以三分法核下性、核性、核上性为妥。
（1）核下性：支配发音和构音器官的核下神经，司呼吸肌的脊神经病变→受累肌肉张力过低或张力消失→弛缓性构音障碍→发音费力、声音强弱不等。
（2）核性：也是弛缓性构音障碍，延髓为真性球麻痹的所在。
脑干皮质延髓束（单侧或双侧）或颅神经核Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ或Ⅻ的结构性损害均可引起。上、下运动神经元损害均可致构音障碍。(https://www.daowen.com)
延髓运动神经核及其神经导致真性延髓麻痹。
（3）核上性：表现为假性球麻痹，单侧皮质脊髓束病变→对侧中枢性面瘫、舌瘫→双唇、舌承担的辅音部分不清晰→唇音（b、p、m、f）、舌尖音（z、c、s、d、t、n、l、zh、ch、sh、v）、舌面音（j、q、x、g、k、h）；双侧皮质延髓束损害→咽喉部肌肉、声带麻痹→说话带鼻音，声音嘶哑，语言缓慢。
3.神经定位指导治疗 核性和核下性中，真性延髓麻痹被公认难治；一部分压迫颅神经的核下性，可以手术治疗；肌源性中，MG治疗有效，肌营养不良者疗效差强人意；核上性的构音障碍可视为发音肌群的肌痉挛，巴氯芬部分有效，肉毒毒素可能更有效。一级证据研究表明肉毒毒素能明显改善内收型痉挛性构音障碍，提高发音功能，改善讲话流利程度，延长发音最长时间等，笔者在2006年曾经以BTX-A治疗5例有不同程度改善。
病案1：罗某，女，67岁，皮肌炎5年，有眼眶周围水肿性暗紫红斑即向阳疹和Gottron征，构音不清、吞咽困难、饮水呛咳，地黄饮子为主治疗2年，病情稳定。
病案2：陈某，男，70岁，在外院诊断脑梗死治疗2月无效，头颅MRI双侧额顶叶、侧脑室旁腔隙性脑梗死。2019年12月9日入院，言语不清2月，时有言语含糊不清，泛酸，口干，纳食可，大便调，夜尿频，夜寐尚安，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。RNS（＋），诊断MG延髓型，继之咀嚼乏力、吞咽困难，激素加中医补气升阳治疗缓解。
4.神经定位指导针刺治疗 根据真假球麻痹大框架划分，有失偏颇。但依中医病位分为脏性喑病、脉性喑病与筋性喑病3类，无法对应于神经定位。
核下性神经源性构音障碍中，肌源性构音障碍如肌营养不良和MG不建议使用针刺治疗，颅神经麻痹所致者选取三廉泉为主。核性构音障碍即真性延髓麻痹，延髓卒中治疗选风府、风池等，但风险大于疗效，不宜过度刺激；进行性延髓麻痹进展很快，不宜针刺，护理和营养也许更重要。核上性构音障碍，基于r TMS治疗的有效和理论基础，构音障碍的针灸定位治疗，笔者以头皮针为主，取额旁2，3线为主。