中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识
（1）尿频尿急非皆虚证：《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”肾与膀胱为表里，若肾气衰阳道不运，则传送失度，必有遗溺失禁之患。中医尿频尿急以昼夜分：遗者，如睡中遗出而不自知，日间遗出而方知也；不禁者，时常欲解而不能自禁止也。皆以为虚候，实际上如治阳痿，凡皆补之，大谬也。多年前一男性老年患者，突遗尿，神昏不知人，前医以参附主治反加重。诊其脉，洪大有力，苔黄厚腻滑，乃痰热腑实，诸窍皆闭，念投参附乃闭门留寇之举，遂以大承气汤主之，取顶中线和额中线头皮针，一剂当晚即神清，已能自行排尿，后续益气活血通络，半月后复如初。
（2）三焦之辨：三焦气虚皆足以致遗溺，肺从上焦，通调水道，下输膀胱，肾上连肺。肺属金，肾与膀胱属水，金乃水之源，膀胱乃渗泄之腑，肾者主之。中焦气机阻滞压迫膀胱则尿频、尿急、尿胀痛，实乃如王文健脾虚不运之说。体会神经系统疾病所致尿频尿急之早期，缩泉丸一般无用，中晚期反而有效，是否与下焦定位有关？
事实上，上焦与尿频尿急的关系，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”临床用提壶揭盖法治疗癃闭，于尿频尿急也有效，朱丹溪云：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，辟如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”肺调节水液，肺失宣降，则肺调节人体水液的功能失调，水不归位。笔者在部分肌肉和NMJ疾病如PM、MG等伴随的尿频尿急患者中，以宣肺利溲治疗，加杏仁、桔梗、猪苓、茯苓，比如开闸，即开通肺气，其实许多开肺利水方剂诸如麻黄汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等都意在提壶揭盖。
2.中医病位：膀胱、肾、脾、肺 中医视尿失禁、尿频、尿急为遗溺，唐以后称小便不禁，清醒时小便自动出而不觉，或小便次数很多难以控制，尿频尿急。病位在膀胱，膀胱是水府，五气所病，膀胱，不约为遗溺。膀胱主贮尿排尿，有赖于肾之气化，膀胱属六腑之一，与肾相表里，为州都之官，储藏尿液，通过肾与膀胱的气化排出体外，肾气虚则气化不足或不能；脾负责水液的升清降浊，为气血生化之源，脾气虚，中气不足，气陷不升，膀胱固摄不足；肺主治节，为“水之上源”，能通调水道，下输膀胱，肺虚则治节失司，膀胱不约；肝气郁结，肝主筋，膀胱不约与肝也有关；心与小肠相表里，心肾气亏，传送失度致尿失禁。六味地黄丸、补中益气汤、四物汤、四君子汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等方均可选用。
脬气者，太阳膀胱之气也，贵于冲和，邪气热之则便涩，邪气实之则不出。正气寒之则遗尿，正气虚之则不禁。脬气虚寒，实乃肾虚之小便频数，无论夜间遗尿或日间尿不禁，笔者均以缩泉丸收效。按石云评述，乌药辛温而质重，重者坠下，故能疗肾间之冷气；益智仁辛温入脾肾二经，盐入肾，辛热而色白，白者入气，故暖脾温肾、固气涩精，壮下焦之脬气。山药健脾气的作用不容忽视，从以土塞水的角度理解亦通，事实上，正是王文健所云补脾助运之举。
大部分神经变性疾病如PD中晚期、MSA等以肾阳虚为主，为肾气虚之渐，故笔者以温阳补肾为主进行辨证论治。
3.针刺治疗 一般认为尿失禁缘于肾气虚，致膀胱失约，难以控制尿液。针灸之功乃补肾益气，促进膀胱功能恢复，针灸可能是治疗尿失禁的有效方法。补肾穴位有复溜、三阴交、气海、肾俞。针刺手法非常重要，是疗效成败的关键，得气后留针60分钟以上，其中复溜运用烧山火手法，针感要向会阴部及膀胱方向放射，可提高疗效。
4.粟秀初的排尿功能障碍定位诊断 粟氏的定位与第三节神经定位有所交叉，抄录于此，供大家参考，也是指导针刺定位治疗的重要依据。
（1）膀胱感觉神经。
1）低位骶髓2～4髓节排尿中枢到大脑皮质排尿中枢的上行深感觉神经纤维：膀胱膨胀觉丧失，无排尿欲望，直到腹壁上的感觉神经感觉膀胱膨胀时方思排尿，膀胱常处于过度充盈状态和常易引发继发性的膀胱无张力（无张力性膀胱）。
2）脊髓反射弧的传入神经：除不能将膀胱感觉上传外，骶髓排尿反射亦发生障碍。逼尿肌松弛，膀胱容积增大和充盈性尿失禁；仅用力时部分随意排尿，且膀胱内有大量残余尿。脊髓痨等膀胱障碍即属此类，最早期改变感觉减退，容量正常，并能完全排空，后期病情加重可进行性尿潴留（无张力性膀胱）。
（2）膀胱运动神经。
1）上运动神经元：大脑皮质排尿中枢或其皮质至骶髓排尿中枢的皮质-脊髓束损害，反射性膀胱收缩失去大脑皮质控制（失抑制性膀胱），排尿次数增加，尿意急迫，偶遗尿，膀胱感觉正常而容量减少。膀胱充盈时，逼尿肌呈无抑制性收缩，每次收缩患者即有尿意，见少儿、弥漫性脑萎缩及双侧皮质-脊髓束损害。(https://www.daowen.com)
2）下运动神经元：即S2～S4前根、脊神经及其至膀胱间的周围神经病变，随意和反射性排尿功能消失，膀胱充盈，感觉却正常故有尿胀疼感，并因膀胱过度膨胀致尿液自行外溢（充盈性溢尿），久后因逼尿肌代偿功能衰退而膀胱松弛，见于急性前角灰白质炎、脊髓神经根炎等。
（3）骶髓2～4髓节排尿中枢以上的脊髓完全横断损害。
1）脊髓排尿中枢与大脑皮质间联系完全断绝：自主排尿功能严重障碍，初期由于排尿反射弧同其他脊髓反射弧功能一样处于严重休克超限抑制状态而引起尿潴留，2～3周后病灶下部脊髓反射弧病理性抑制不断被解除，脊髓反射功能逐渐恢复，无大脑皮质高级排尿中枢适当控制而出现排尿反射亢进，由尿潴留转为反射性排尿（反射性膀胱），但因排尿力量有限而罕有能完全排尽尿液者，不排尿期间括约肌呈痉挛性收缩。
2）腰髓以下骶髓2～4髓节排尿中枢以上脊髓病变：反射性排尿以前，有异样感觉（系通过交感神经的传导之故），但尿流通过尿道的感觉却仍然消失，见于压迫性脊髓病、脊髓外伤、脊髓炎等。
（4）骶髓2～4髓节排尿中枢、脊神经根或神经干：骶髓前角细胞所支配随意运动肌呈松弛性瘫痪，膀胱逼尿肌与括约肌皆松弛，膀胱膨胀觉可能丧失，膀胱功能完全处于周围反射作用下无随意或反射性排尿。急性期膀胱肌肉失去张力，尿道内口自行关闭而尿潴留，因反射性排尿功能消失，膀胱可能因过度充盈而溢尿；急性期过后与慢性进行性病变相同，因膀胱发生频繁的收缩而尿失禁（仅少量尿液排出和膀胱不能排空）；外括约肌呈松弛性瘫痪，故不能控制尿流。骶髓与神经根病变不易鉴别，神经根症状较轻，见于压迫性脊髓病、脊髓炎、马尾肿瘤神经根炎和脊髓-脊膜膨出等。
5.以神经定位治疗神经源性膀胱 以尿频尿急包括尿失禁表现的神经源性膀胱分段中枢神经或周围神经排尿功能障碍治疗，结合以现代神经病理和神经定位为导向的额叶旁中央小叶投射区为主的头皮针治疗，笔者尝试用中西医结合方法治疗神经系统疾病导致的尿频尿急，是神经定位指导下的中医针灸定位治疗尝试，针灸神经定位以筋、髓、脑（包括次级中枢脑干和高级中枢大脑皮层旁中央小叶额中回）为三界。
（1）筋：周围（肌肉，周围神经，神经根）：以体针为主，复溜、三阴交、气海、肾俞；也可用隔饼灸，以附子研末水泛制成饼，置于气海、关元、肾俞等穴，也有用于脑中风后尿失禁有效。
（2）髓。
1）骶髓（S2-S4，低位中枢）：陆还李和吴耀持治疗尿失禁取用L1-L3的三焦俞、肾俞及气海俞，尿潴留选用S2-S4的次中下髎，他认为L1-L3下分布交感神经，可使膀胱内括约肌收缩，盆底肌放松，尿液则留，S2-S4下是副交感神经，可使膀胱内括约肌放松，盆底肌收缩，尿液得出。笔者一般加对应部位夹脊穴为主，可加电针（选自吴耀持工作室公众号）。
2）骶髓以上脊髓：对应部位夹脊穴和体针复溜、三阴交。
（3）脑（次级中枢）：脑干（脑桥，中脑），包括侧脑室可能是压迫中脑导水管所致，取额中线和顶中线、风池、风府。病案：郜某，男，84岁。头晕伴步态不稳3个月，口角歪斜3日，2020年7月9日入院，时有头晕，右侧口角歪斜，口角不自主流涎，尿频尿急，胃纳欠佳，夜寐尚可，小便淋沥不尽，大便尚调，舌淡胖，水滑苔，脉弦滑。颅脑MRI平扫＋DWI＋MRA示两侧放射冠区小缺血灶，诊断：中枢性面瘫，脑积水。头皮针顶中线和额旁3线、额中线、风池、风府，半月后行走稳，口角歪斜纠正，尿频尿急缓解出院。
（4）脑（高级中枢）：大脑皮层旁中央小叶和额中回（排尿中枢），取额中线和顶中线＋体针。局部体针也有效，如60例卒中后神经源性膀胱患者予醒脑开窍针刺加中极、关元、水道、大赫穴电针治疗，2周随访I-PSS和ICI-Q-SF评分、生活质量评分降低更显著（P＜0.05）。温阳补气针灸法联合体表骶神经电刺激对卒中后神经源性膀胱也有效。
6.肉毒毒素改善神经源性膀胱的下尿路功能障碍 肉毒毒素显著改善神经源性膀胱过度活动症，改善膀胱容量、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性。证据研究表明对脊髓损伤或MS等导致的逼尿肌-括约肌协同失调，肉毒毒素注射治疗有效，可明显改善残余尿量和排尿期最大逼尿肌压力。对脊髓脊膜突出儿童，选择逼尿肌和外部尿道括约肌同时注射，可获更佳疗效，排尿后残余尿量减少。