三、神经定位

三、神经定位

分中枢性和周围性。脊髓（骶髓以上）急性损伤最初6～12周脊髓处于休克期，一切反射都消失，排尿反射也不例外，出现尿潴留，脑部急性病变同样。

1.肌肉　肌营养不良。

2.NMJ　重症肌无力，LEMS。

3.自主神经　自主性神经源性膀胱：膀胱神经丛或膀胱壁内节后神经元使逼尿肌收缩，以完成排尿动作；糖尿病自主神经病变（DAN）包括泌尿生殖系统神经病变，膀胱功能障碍：排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。

4.周围神经——反射弧完整性丧失

（1）后根（乃至后索）。

（2）阴部神经：运动麻痹性神经源性膀胱。支配尿道外括约肌，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及阴部神经，导致逼尿肌收缩力减弱和／或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。

5.脊髓

（1）脊髓水平定位。①后索：感觉缺失性神经源性膀胱即无张力性膀胱。病变中断膀胱感觉的传入，大脑皮层不会感知膀胱膨胀感，不会有尿意，但大脑皮层抑制性冲动仍能到达脊髓。因无法根据膀胱容量增加而启动排尿，膀胱容量明显增大，可达1 000 ml，排尿极度无力，慢慢溢出即溢出性尿失禁，可见脊髓空洞、脊髓痨和多发性硬化。②前索：累及脊髓前2／3，脊髓丘脑束导致痛温觉和粗触觉障碍，体位性低血压、膀胱和／或肠失禁和性功能障碍（自主神经中枢）。

（2）脊髓纵向定位。

1）骶部以上脊髓：反射弧完整，但协调性丧失。骶髓以上包括脑桥：初级排尿中枢完整，为反射性神经源性膀胱，逼尿肌反应亢进，膀胱排空频繁，伴急迫性尿失禁，与皮质中枢病变时相同。(https://www.daowen.com)

2）骶髓：反射弧完整性丧失。严重骶髓损伤，膀胱失去脊髓中枢控制，膀胱既没有任何感觉，又不受运动神经支配，即逼尿肌无反射，出现尿潴留，可见骶髓圆锥肿瘤、外伤、感染、脊膜膨出等。

3）圆锥：膀胱中枢（S2-S4），单纯脊髓圆锥为括约肌的副交感中枢，可为真性尿失禁，有膀胱过度膨胀与麻痹性失禁（自律性膀胱）、肛门括约肌松弛、大便失禁、性功能障碍、会阴部（鞍区）感觉障碍。因运动节段在S2以下，双下肢肌力和反射正常。

脊髓栓系综合征：脊髓圆锥位置下移并被拴系在椎管内，并伴其他畸形，下肢感觉、运动功能障碍、大小便失禁等，脊髓圆锥低于腰2椎体下缘和终丝直径＞2 mm为异常。

以尿便失禁等为初起快速进展的很可能CJD，伴颈胸髓（C6-T1）纵向广泛延伸的横贯性脊髓炎，可能是脊髓朊蛋白病，脊髓受累或提示CJD进展更快。

6.脑干

（1）脑桥：脑桥排尿中枢失去对骶髓控制，导致膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调障碍。尿道外括约肌间歇性收缩，如果膀胱和尿道外括约肌同时收缩，有强烈尿意但只能排出少量尿液，为逼尿肌-括约肌协同失调，可见外伤、肿瘤、脊髓梗死、多发性硬化等。

（2）中脑：正常颅压脑积水（NPH）导致尿频尿急可能源于中脑导水管周围灰质（PAG）。

7.间脑　丘脑：夜尿症儿童可能的丘脑发育不健全；尿崩症：下丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌减少。

8.大脑皮层下　卒中，AD，PD，NPH，急性一氧化碳中毒会导致迟发性脑病。

9.大脑皮层排尿中枢　额中回（排尿中枢）：尿失禁。脑出血、脑梗死、上矢状窦血栓形成、上矢状窦附近的脑膜瘤、多发性硬化等。

10.脑室　NPH典型为步态异常、痴呆和尿失禁三联征。