中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识和评述 自《内经》以降，癫痫每与癫狂混为一谈。《难经·二十难》曰“重阴者癫”“重阳者狂”，仅是癫病与狂病的鉴别，金元时期癫、狂、痫仍旧并称。王肯堂始辨而分析之，《证治准绳·癫狂痫总论》曰：“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚至瘛纵抽掣，目上不见，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”许多专科医院神经科从精神科分出来，故20世纪90年代以前癫痫多在精神科诊疗。
癫痫病机和理法方药，分析头头是道，疗效并不理想，至于20世纪八九十年代风行一时的所谓中药治疗癫痫，在草药里添加苯妥英钠或苯巴比妥等抗癫痫药，更乃使中医蒙尘之举。胡希恕认为痫证不若狂证好治，其尝试用大柴胡汤加桂枝茯苓丸和五苓散合桂枝茯苓丸，属痰饮瘀血者宜之。从1989年始，笔者反复尝试运用中西医结合方法控制癫痫发作，以朱砂、礞石、藜芦等均告失败，渐感应改变方向，故致力于其并发症和癫痫发作间期患者的中医调理。笔者深深感动于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赵虹坚持不懈的癫痫中医研究，她运用清热化痰法治疗癫痫，以马宝为主单味药治疗癫痫取得疗效。马宝含磷酸铵镁，使笔者想起丙戊酸镁，钙与镁是天然镇静剂，镁代谢失调对中枢和周围神经系统有较大影响，临床和实验研究显示镁缺乏能诱发神经系统应激反应而致癫痫发作。镁离子与癫痫研究表明，镁可用于预防和治疗癫痫，甚至辅助治疗难治性癫痫。多数酶中含维生素B6，须有充足的镁才能被充分吸收，缺乏会导致抽搐。
笔者曾运用补肾活血祛瘀法治疗癫痫性痴呆11例，8例有效，占72.7%，参见《认知障碍》。此后，笔者对癫痫患者合并的认知功能障碍、睡眠障碍和抑郁焦虑进行开拓性的中西医结合治疗。从中西医学角度而言，扬长避短是明智之举。西医学控制癫痫发作虽然还有许多漏洞，但已自成完善体系，笔者曾经参与癫痫临床药理学研究，深有体会。中医治疗癫痫，完全可以采取迂回战术，发作间期的神经功能缺损才是中医重点关注，在癫痫的认知功能等非发作性症状方面有所作为，如姜黄素对癫痫智能的改善和神经重塑作用。
2.癫痫舌下络脉的中医研究 至今，许多中医临床症候研究没有显示证的变化，特别是发作期和间歇期的症候动态变化。癫痫病理因素包括“风、火、痰、瘀、惊、虚”，以痰、瘀为主，为探索癫痫新的治疗方法，摸索其病因病机，30余年前，笔者观察数千例癫痫患者，筛选出430例癫痫患者的舌下络脉。资料均属1991—1996年各个季节的门诊及住院癫痫患者，均为发作间期，共610例，除外合并非脑器质性病变者，筛选为430例。总结430例癫痫患者的舌下络脉并进行分度，就其发作频率、病程、病因、脑电图、发作形式进行分析比较。结果在癫痫患者中血瘀证占相当比例，舌下络脉异常率达59.5%。病因中以外伤性癫痫为甚，发作频率越高，病程越长，瘀象愈著。发作形式中以单纯部分性发作（运动症状为主）瘀象为显，而脑电图异常与血瘀证关系不大。血瘀证可能是癫痫的重要病理基础之一，与PET和SPECT等研究相吻合，但尚有40.5%舌下络脉正常，故血瘀证不是癫痫唯一病理变化。(https://www.daowen.com)
3.癫痫体征与定位 发作体位有特定定位意义，如偏转发作为用力、不能控制、持续一定时间的非自然头部姿势，具有定侧意义，总在发作起始对侧。以额叶为例，当发作演变成全面性强直-阵挛发作（GTCS）或全面性发作前10秒内，用力性头部偏转90%位于发作起始对侧，GTCS前出现的偏转发作、伴颈部后仰的偏转发作及GTCS后期同向偏转等定位于中央前回前的额眼区或运动前区（Brodmann6区和8区）。阵挛是间隔小于1～2秒的节律性肌阵挛，单侧阵挛常累及手部及面部，通常为致痫灶对侧阵挛。若阵挛发作定位在致痫区同侧，可能阵挛发作出现在发作末期。阵挛发作是初级运动区Brodmann4和前额叶区域Brodmann6区激活。单侧强直发作在致痫灶对侧，是辅助运动区SMA激活，邻近的运动前区如Brodmann6区、前扣带回、皮层下结构如基底节及初级运动皮层也可能参与强直。肢体不对称性强直姿势（ATLP）是GTCS强直期的肢体显著不对称性姿势，其中一侧肢体肘部伸直，伴屈腕握拳，另一侧肢体肘部屈曲。这种继发GTCS早期的双侧强直姿势称为4字征，致痫灶常位于伸直侧上肢对侧，ATLP可能与SMA或前额叶区不对称性激活有关。单侧肌张力障碍姿势常在致痫灶对侧肢体，与基底节纹状体及眶额回有关。
癫痫部分控制的患者，其体征不一定有定位意义，尤其是GTCS，由于药物的不完全控制，使癫痫波的扩布得到提前终止，可能表现为局灶性发作的假性症候，此种情况临床并不少见。病案：邵某，男，57岁，门诊诊疗多年，表现为GTCS发作，用丙戊酸钠0.5 g，每日2次。2022年底新冠感染后发作频繁，1日数次，发作形式有时表现为单纯部分性发作，因为笔者自身感染停诊，其去外院改用卡马西平，发作更加频繁。2023年2月7日诊，考虑感染后大脑代谢和耗氧率比正常时增高，影响发作阈值使本来已经控制的癫痫复发，其时控制原有阈值GTCS发作癫痫的丙戊酸钠剂量已相对不足，丙戊酸钠血药浓度下降，相当于GTCS的部分控制，临床表现为部分性发作的假象，误以为单纯部分性发作而加用卡马西平，反而发作愈加频繁，其实是GTCS发作的部分控制。故换回丙戊酸钠并增至0.5 g，每日3次，同年2月25日复诊已停止发作。
4.西医学诊疗 癫痫治疗中，主要是症状对症处理，控制发作症状，并没有针对病因治疗，其中按照最粗略的神经定位，即局灶和全面的治疗方案选择，尚为目前临床治疗现状。丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯针对全面性癫痫和未分类癫痫，卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪和托吡酯用于局灶性癫痫，离针对癫痫发生的分子靶点进行个体化精准治疗的路很遥远。30年前，笔者曾经参与癫痫血药浓度的研究，医院还有血药浓度监测室。
癫痫的神经外科手术走过许多弯路，脑皮质病灶切除术适应于致痫灶肯定的局限性癫痫发作；多处软脑膜下横切术，适应于局限性癫痫、致痫灶位于重要功能区；选择性杏仁核、海马切除术适于有单侧颞叶内侧结构（杏仁核、海马和海马旁回）起源的癫痫发作；大脑半球切除及次全切除术适用于婴儿性偏瘫伴顽固性癫痫、斯德奇-韦伯综合征、半侧巨颅症、拉斯马森（Rasmussen）综合征；胼胝体切开术适用于GTCS发作、失张力（跌倒）发作、强直发作、失神发作。立体定向方法包括癫痫立体定向毁损术、癫痫立体定向放射神经外科治疗（照射颅内可见病灶引起的癫痫或照射颅内的核团／传导路径）、癫痫灶立体定向开颅切除术。电刺激术治疗癫痫包括颅内皮质和丘脑核团、大脑皮质电刺激术、慢性丘脑核团电刺激术。迷走神经刺激术治疗难治性癫痫效果确切安全。