相关疾病的癫痫
1.卒中后癫痫 发生率与卒中病灶明显相关，排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫比例明显高于病灶小者，腔隙性脑梗死几乎不发生癫痫。研究显示，无论缺血性或出血性卒中，皮质受累者均更易发生早发型癫痫发作，其中缺血性卒中患者皮质出血性转化是早发型癫痫发作的预测因素。Cheung等研究累及皮质是癫痫发作独立危险因素。Bladin等研究致残性皮质梗死或皮质出血患者更有可能卒中后癫痫发作。Heuts-van Raak等发现颞中回或中央后回的心源性脑栓塞易早发型癫痫发作，累及缘上回及颞上回的大面积脑梗死更易迟发型癫痫发作。102例研究发现卒中部位累及皮质者癫痫控制不佳。以上喻示卒中病灶与早晚型癫痫及其预后相关。
病案：徐某，女，89岁，2015年9月18日就诊，左侧口角及左上肢抽搐1小时入院，神经系统检查：眼震（－），霍夫曼征（－），左侧肢体肌力3级－，右侧肢体肌力4，肌张力不高，巴宾斯基征（－），舌暗，苔薄白，脉弦。头颅CT右侧颞顶叶软化灶，左侧基底节区腔隙性脑梗死，空腹葡萄糖14.4 mmol／L。诊断：单纯部分性癫痫状态（KS）。静推地西泮10 mg及静脉滴注地西泮30 mg抗癫痫，甘露醇、地塞米松针脱水降颅压，丙戊酸钠抗癫痫治疗。四诊合参，证属痫病之瘀阻脑络证，治拟活血化瘀、通窍镇惊，方用通窍活血汤加减。10月11日发作消失出院。2016年7月25日又复左侧口角及左上肢抽搐，共发9次，均持续1小时至3日不等，舌暗，苔薄白，脉弦。头颅CT右侧颞顶叶片状缺血灶，双侧基底节区及放射冠腔隙性脑梗死，空腹葡萄糖正常，治疗如前，KS控制出院。
卒中后1周内发生的痫性发作为早期发作，也称急性症状性癫痫；卒中1周后的痫性发作为晚期发作，高峰在卒中后6～12个月，晚期发作导致卒中复发风险增高，即卒中相关性癫痫，研究显示卒中1周内痫性发作者，再次出现癫痫发作风险为33%，而卒中1周后痫性发作者再次癫痫发作风险为75%。
2.自身免疫性脑炎 早年有散发性脑炎概念，近年来似乎被这个时髦病名替代了。临床诊断自身免疫性脑炎抑或自身免疫性癫痫，还存在颇多争议和误区，认为是两组独立的疾病实体，主要关联在于有部分重叠的抗神经元抗体阳性和癫痫样发作。
3.自身免疫性癫痫 EEG多灶、多源、动态演变。Gillinder等利用立体三维脑电图发现颅内放电起源为多灶性：岛叶后部、颞叶岛盖、后颞中回和颞上回，多慢棘波，起初放电高度局限，数分钟后上述起源最终均可扩散至同侧岛叶，继之产生相应临床发作症状，免疫治疗后上述电活动消失。自身免疫性脑炎早期或治疗后出现不可逆的额颞叶病变、海马硬化等也是癫痫危险因素。
4.Kojewnikow综合征（KS）KS又称单纯部分性癫痫状态，临床较少见，症状较难控制。笔者观察1989年8月至2000年10月收治的12例KS。
（1）临床资料：急诊和住院患者12例，男性6例，女性6例；年龄6～75岁，平均42.4岁，除1例为小儿，余均成年；病程1～49日，平均14日。所有患者出生史和生长发育史未见异常，否认围产期损害。
（2）临床表现：抽搐发作部位：右上下肢发作4例，其中伴托德瘫痪2例；右面部伴右手指抽搐3例；右面部及右上下肢抽搐2例，其中伴强直阵挛发作（GTCS）、托德瘫痪1例；左面部及左上肢抽搐发作2例，其中伴托德瘫痪1例；双眼向左凝视及左面部及左上下肢抽搐1例，伴托德瘫痪。发作间期意识状态：浅昏迷4例，昏睡2例，嗜睡1例，5例意识清晰。体征：眼底视乳头水肿2例，肢体瘫痪5例，失语3例，偏盲1例，中枢性面瘫2例。原发病为：病毒性脑炎5例（其中单纯疱疹病毒性脑炎1例）；左颞顶枕脑膜脑慢性炎症1例（神经病理学所证实）；左额顶胶质瘤1例；脑囊虫病1例；糖尿病酮症酸中毒1例；左颞顶枕大片梗死1例；左顶叶出血1例；隐源性癫痫1例。
（3）辅助检查。
1）脑电图：9例常规头皮电极记录脑电图检查，脑电图高度弥漫性异常伴不典型三相波1例（系单纯疱疹病毒性脑炎，20日后随症状好转脑电图亦明显改善），弥漫性慢波改变，以δ波改变为主4例，局灶痫样放电1例，轻度异常2例，1例未见明显异常，3例分别为脑梗死、脑出血和糖尿病患者未做脑电图。
2）影像学：5例仅完成头颅CT检查，左颞顶枕脑梗死1例，1例双额、左顶颞低密度改变，左顶叶出血1例，2例正常。6例头颅MRI检查，2例大脑皮层弥漫性改变；左额颞区T1W低信号，T2W高信号，考虑炎性改变1例；左颞顶枕区慢性炎症改变伴左枕顶脑膜脑组织膨出1例；左额顶胶质瘤、右额顶脑囊虫病各1例。完成MRI检查中3例同时CT检查，结果1例片状多发性低密度改变系病毒性脑炎患者，1例左颞顶枕区低密度改变系左颞顶枕脑膜脑慢性炎症患者，另1例未见明显异常系右额顶脑囊虫病患者，其MRI均有异常表现。1例糖尿病酮症酸中毒患者未做影像学检查。
3）实验室检查：均血钙、血磷及血糖检查，2例脑梗死、脑出血患者血糖稍偏高，1例糖尿病酮症酸中毒患者血糖22 mmol／L，尿酮体（＋＋＋＋），余9例正常。5例病毒性脑炎均做腰椎穿刺，脑脊液细胞总数（2～220）×106／L，白细胞（0～20）×106／L，红细胞（0～32）×106／L；蛋白定量除单纯疱疹病毒性脑炎为0.86 g／L，余0.35～0.55 g／L；糖及氯化物均正常；潜血1例阳性系单纯疱疹病毒性脑炎，并有单纯疱疹病毒抗体Ig M阳性，余4例均阴性，5例单纯疱疹病毒抗体IgG、肠道病毒抗体、抗柯萨奇病毒抗体、巨细胞病毒抗体之IgM和IgG及结核抗体、细菌和真菌培养均阴性。
（4）治疗及预后：2例使用静脉推注地西泮（60～80 mg／d）控制；2例加用利多卡因（每次2～5 mg／kg）、水合氯醛等控制；1例隐源性癫痫部分控制；3例病毒性脑炎、1例左颞顶枕脑膜脑慢性炎症、1例脑出血始终未能控制，其中2例病毒性脑炎患者自动出院后死亡；1例脑梗死KS控制后病情稳定，后不明原因恶性贫血致全身衰竭死亡；1例糖尿病3日后血糖降至8 mmol／L时停止发作。
Bancaud将KS分两型，第一型起病晚，病因较明确，发作间期脑电图背景可以正常，可呈局灶改变，属经典KS，认为预后较好。归于此类11例病因各异，预后大多较差，成人明确与脑炎有关之KS，可伴GTCS、失语、智力障碍、托德瘫痪等，往往预后不佳，伴昏迷之4例均归此型。2例死亡者为病毒性脑炎患者，且其意识障碍较重。第二型病因不十分明确，发作间期脑电图背景异常，呈广泛高波幅弥漫性改变，儿童期起病，常归于隐源性癫痫，即儿童慢性进行性部分性连续性癫痫，又称拉斯马森综合征，与感染、新生儿期缺氧、血管病变有关，尤与病毒性脑炎的慢性过程有关，对智力影响较大，本型1例未完全控制，后失访。
KS两性发病似无明显差别，年龄跨度大，儿童多为隐源性癫痫，成人均为症状性癫痫。KS有两个基本特征：①局限性持续性肌肉抽搐，具一侧性、持续性、节律性的肌阵挛特点，且部位恒定，不按躯体顺序扩展，常见于肢体的末端，甚至某一指／趾，也可见于眼睑、面颊、口角局限部，持续数小时至数年，睡眠时可不消失，有5例仅有局限性肌肉抽搐。②单纯部分运动性持续发作，即部分性躯体运动性癫痫状态，其中1例伴GTCS发作，5例伴托德瘫痪，3例伴失语，其中2例以局限性持续性肌肉抽搐的部位为起始点，表现为部分运动性持续发作，KS可伴意识障碍，也有意识始终清晰者如本组5例，故意识障碍不是诊断KS必备条件。意识障碍可能与癫痫反复发作，大脑皮层广泛受累有关，而KS相当一部分为局灶性损害，并未波及整个大脑皮层。KS之局限性肌肉抽搐尤应与肌阵挛性癫痫、锥体外系疾病如Meige病等相鉴别。
KS由皮层尤中央区局限性病变引起，6例涉及顶区等中央区病变，但非尽然。有人认为尚涉及皮层下改变，Souque（1922）认为局限性肌肉抽搐为皮层下结构紊乱。Thomas（1977）在32例患者中的8例尸解材料中，发现相邻皮层的白质均有不同程度受累，有的还涉及丘脑。影像学能给我们提供定位和病因线索，尤其是卒中和脑肿瘤患者，但对一些脑部炎症（单纯疱疹病毒性脑炎除外），影像学帮助不大。根据影像学表现我们认为KS以皮层损害为主，大部分患者表现为皮层损害为主。有1例左颞顶枕叶分水岭区脑梗死（皮层后型），1例左额顶叶胶质瘤、1例右额顶叶脑囊虫病均属皮层前型，而1例左颞顶枕叶慢性脑膜脑炎、1例CT示双额叶及左顶颞叶低密度改变之单纯疱疹病毒性脑炎皆属皮层后型，如上5例均位于分水岭区（5／12），提示分水岭区损害与KS密切相关。杨氏等认为分水岭区脑梗死有发生局灶性癫痫持续状态的高度危险性。资料表明左侧大脑半球较右侧更易发生局限性癫痫，本组多为右侧抽搐（9／12），似印证于此。使用单光子发射断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）可发现CT及MRI不能发现的病灶，Weder B等用SPECT显示1例糖尿病患者KS的癫痫源灶，其发作时大脑病灶区有高灌注和高代谢。
本研究中脑电图均为常规头皮电极记录，大部分有不同程度的异常，但似对本病定位价值不大。2例有明显的痫样放电（其中1例为高度弥漫异常伴不典型三相波），大部分表现弥漫性慢波，以δ波改变为主，可能与未做长程监测和一部分患者在发作间期检查有关，也可能为癫痫持续状态导致大脑皮层广泛缺氧及水肿有关。但有人认为脑电图对估计预后有助，Maromi观察KS之脑电图有单侧或双侧的周期性痫样放电提示预后不佳，表现为高度弥漫异常伴不典型三相波之1例即未能控制发作。
KS病因各异，大部分可有明确病因，占81.17%，儿童多原因不明，归隐源性癫痫如本组1例。继发性癫痫可分脑部和全身损害两类，脑部病变以感染尤病毒性脑炎居多。Bancaud认为KS与脑部慢性炎症过程有关，本组5例为病毒性脑炎，1例为病理证实之左颞顶枕脑膜脑慢性炎症，而糖尿病等所致KS也可能为脑慢性炎症过程，其机制可能与神经细胞代谢障碍和细胞内外渗透压变化相关。另有脑瘤、颅脑手术后、脑血管病、脑寄生虫、脑外伤（如慢性硬膜下血肿）、结节性硬化等；全身病变如代谢紊乱中糖尿病酮症酸中毒、线粒体脑病、急性酒精中毒、药物中毒等，但也与其脑部损害有关。有报道1例伴KS的无酮症高血糖性糖尿病脑组织活检发现皮层穿通动脉微血管病变，皮层斑状坏死及淋巴细胞少量的稀疏浸润。
KS治疗主要为病因治疗，对症治疗以抗癫痫治疗为主，治疗原则与全身强直-阵挛癫痫持续状态相同。若地西泮与苯巴比妥钠无效，可加用水合氯醛或利多卡因，或硫贲妥钠，大部分控制不满意，本组仅4例以抗癫痫药物控制（其中2例三联药物控制）。病因治疗须对因治疗，如糖尿病血糖控制后KS自然缓解。手术治疗对一型部分患者效果较好，1例脑囊虫病和胶质瘤术后癫痫基本控制，但1例左颞顶枕脑膜脑慢性炎症（病理证实）两次行左颞顶枕病灶切除手术均未能控制。既往认为弥漫性的脑病尤其病毒性脑炎其癫痫发作以GTCS居多，局限性癫痫一般首先考虑局灶占位，我们以为不然，脑部弥漫性损害也可引起局限性癫痫，甚至KS。故努力寻找病因，是预防和治疗KS的关键，同时，企图完全控制KS不现实。
近年我们继续观察发现分水岭区脑梗死确实容易表现为Kojewnikow综合征，运用中西医结合治疗，甚为满意。我们对16例Kojewnikow综合征进行临床观察，也发现其分布以分水岭区多见。7例分水岭脑梗死均有局限性持续性肌肉抽搐和单纯部分运动性持续发作两个基本特征，并发现其分布以皮质前型分水岭区为主的多见4例，皮质前型分水岭梗死分布在额顶叶。皮质下型梗死2例呈与皮质平行的条带状低密度区，位于侧脑室旁放射冠区，有时基底节低密度灶可呈斑片状或不规则形。皮质后型仅1例。综合分析其临床、脑电图及影像学检查结果，有助于提高本病的诊断率并发现病因。大部分抗癫痫治疗效果较好，预后良好，有复发倾向。
5.多发性硬化 MS相关影像研究的最大进步其实可能是发现了皮层病灶。事实上，临床上MS伴发的癫痫，瘙痒等发作性症状都在指向MS有皮层损害。笔者报道11例具有发作性症状的MS，占同期34例住院患者的30.9%，癫痫相对少见，仅1例（9.1%），表现为GTCS，与其他发作性症状共同特征是突发突止，历时短暂、刻板重复，其机理可能是由于中枢神经系统部分脱髓鞘损害的神经轴索纤维之间神经冲动的横向扩散所致，若脱髓鞘斑近大脑皮质可产生皮层放电，出现癫痫发作。
6.科芬-劳里（Coffin-Lowry）综合征 病案：黄某，女，25岁，面部特征有器官间距轻度增宽、鼻尖圆钝、鼻中隔增厚、嘴唇饱满、嘴张开及耳突出，手部特征包括手指短且尖端变细，表现为刺激诱发的跌倒发作。2020年8月31日诊时可见活动后即出现一侧肢体紧张，易摔倒，反应迟钝，言语含糊。2019年基因检测：X连锁遗传病，精神运动发育迟缓。服氯硝西泮片1／2，每日3次仍有发作。神经系统检查：颈软无抵抗，眼震（－），四肢腱反射对称无亢进，双侧掌颌反射、霍夫曼征、巴宾斯基征（－）。振动觉、位置觉（－）、针刺觉正常。四肢肌力4-4-4-4，四肢肌张力正常，指鼻试验可，龙贝格征和曼氏征无法配合。加丙戊酸钠缓释片0.5 g，每日2次，托吡酯片25 mg，每晚1次基本控制（图10-2-1，见彩图）（视频10-2-1）。
视频10-2-1 患者黄某科芬劳里综合征
7.麻将癫痫 笔者在20世纪90年代早期发现打牌、打游戏机、弈棋均可导致癫痫，即反射性癫痫，曾收治多例麻将癫痫和弈棋癫痫，后有同事总结1996—2003年门诊9例麻将癫痫，均无癫痫阳性家族史，由玩麻将诱发癫痫发作（其中2例观看别人玩麻将发作），平均发病年龄（55.22±8.2）岁，6例以全身强直-阵挛发作，3例部分性发作继而全身发作；6例脑电图正常，1例局限性颞叶慢波，2例额颞部间歇性慢波活动；头颅CT／MRI正常6例，1例腔隙性梗死，2例脑萎缩；9例抗癫痫药物治疗均控制。其发生机制可能与打麻将时思考、空间任务和决定有关，属良性癫痫，避免打麻将是控制癫痫发作的最好办法。
8.基底节钙化 特发性基底核钙化又称Fahr病，20世纪90年代笔者曾经发现以癫痫为发作形式多例。
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