中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识
（1）辨证论治：关于阴盛阳衰之病机，《黄帝内经》有“嗜卧”“善眠”，《伤寒论》有“欲寐”“多眠睡”，《金匮要略》有“欲卧”“欲眠”，后世有多睡、多寐等。多寐者，阴阳失衡，阳虚阴盛也。《灵枢·寒热病》有“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则，瞋目，阴气盛则瞑目”。《脾胃论·肺之脾胃虚论》有“脾胃之虚怠惰嗜卧”。《丹溪心法·中湿》有“脾胃受湿，沉困无力，怠惰嗜卧”。亦有病后或高龄阳气虚弱，营血不足困倦无力而多寐者。机体阴阳失调，营卫失和，卫气独留于阴，不能行于阳经，致阴盛阳衰，营卫不和，则多寐；情志不遂，大怒伤肝，肝气郁结，气机逆乱，阴阳失和而多寐；七情过激，喜则气散，心气不足则昏睡；脾气亏虚，湿气过盛致清阳不升。
嗜睡中医分型颇多，责之于肝、心、脾、肾，笔者以为病位以脾、肾为主。六经辨证中嗜睡还可有传变规律，《伤寒贯珠集》少阴诸法中少阴脉证四条论述有：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。经脉阳浅而阴深，阳大而阴小，邪传少阴，则脉之浮者转为微，大者转为细也。又多阳者多寤，多阴者多寐。邪传少阴则目不瞑者，转而为但欲寐也。夫少阴者，三阴之枢也，阳于是乎入，而阴于是乎出，故虽太阴厥阴同为阴脏。而其为病，实惟少阴为然，而少阴之为病，亦非独脉微细但欲寐二端，仲景特举此者，以为从阳入阴之际，其脉证变见有如此。”对临床有指导意义。
（2）以阴阳为纲，执脾肾两端：脾主运化，根据王文健学术思想，脾主运和脾主化概念不同，脾运失司与脾化失司，故脾虚所致嗜睡也应就此分别诊治，脾化失司者健脾行气，脾失健运者运脾化湿。笔者在临床大致分三型：脾虚不运，湿困心神，身重多寐，脉缓，湿胜也，运脾化湿，醒脾清心，六君子汤加砂仁、石菖蒲、郁金、佩兰；长夏倦午，四肢不收，加清暑益气汤；如神倦肢惰，嗜卧，乃气弱，加参苓白术散，重用人参益气。肾虚也分阴阳二端，肾阳亏虚，水气不化，可见畏寒喜卧，倦怠思睡，苔白边齿痕，脉沉细，乃少阴症欲寐，四逆汤主之，或真武汤；肾阴亏虚，少寐到嗜睡，舌红有裂纹，苔根花剥，脉细数，大补阴丸加减。
病案1：李某，男，46岁，春节酗酒后思睡，面色晦暗，便秘，舌红苔白厚腻，脉滑数，证属脾虚不运，湿浊内停证，治以益气健脾，祛湿化浊，宗王文健益气化聚方化裁：方药：黄芪、蒲黄、黄连、茵陈、泽泻、苏叶、淡豆豉、佩兰、槟榔、大黄。7剂后嗜睡减轻，去苏叶、淡豆豉，加砂仁、生白术，3周后如常。
病案2：俞某，男，64岁，思睡伴步态不稳1周于2022年10月4日入院。神经系统检查：嗜睡，眼震水平Ⅰ°，四肢肌力5-5-5-5，肌张力正常，四肢腱反射对称无亢进，四肢关节位置觉、震动觉、皮肤针刺觉（－），霍夫曼征（－），掌颌反射（－），巴宾斯基征（－），龙贝格征（＋），曼氏征（＋），舌暗，苔薄白，脉弦。颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA示脑干区急性脑梗死，两侧额顶叶及两侧基底节区、放射冠区、脑干多发缺血灶及腔梗灶，部分软化灶形成，脑萎缩。诊断脑梗死，中医诊断：缺血性中风-气虚血瘀证，拟补阳还五汤加失笑散、冰片，奥扎格雷纳和血塞通静脉滴注，头皮针额中线（督脉主治神志病）、顶中线、颞后线。2周后嗜睡消失，行走也好转出院（图12-2-1）。
图12-2-1 患者俞某头颅MRI
（3）血脑屏障与醒脑开窍：明确定位于CNS（脑干以上）的嗜睡，如上笔者均加冰片0.1～0.3 g冲服，尤其是丘脑梗死嗜睡或帕金森病EDS。霍晓东等用醒脑解寐汤，冰片（冲服）0.3 g，益智仁12 g，葛根10 g，川芎10 g，远志10 g，茯苓15 g，红花5 g，薄荷3 g，升麻6 g，治发作性睡眠32例，痊愈26例，显效4例，有效2例。(https://www.daowen.com)
2.针刺治疗
（1）发作性睡病：针灸治疗文献主要从心、脾、脑论治，也有从阴阳失调或脏腑功能失调角度选穴配方，包括针刺、灸法、梅花针、电针、耳穴压丸、耳穴和放血等，体针多选内关、神门、合谷、心俞、脾俞、大椎等。焦伟用耳穴点刺放血治疗发作性睡病11例，取中脑（皮质下）、下脚端（交感）、心穴，显效3例，有效7例，无效1例。刘锦丽用针刺加梅花针治疗发作性睡病21例，先毫针百会、风府、悬钟，起针后梅花针沿着督脉、膀胱经、胆经在头部循行方向轻轻扣刺，以局部稍有出血点为宜，总有效率95.2%。
（2）日间过度思睡：阴阳本互根互用，故阴虚日久而及阳，致阴阳两虚。神经系统变性疾病的嗜睡多为肾阳不足，命门火衰，筋脉失于温养，故可见思睡、淡漠、畏寒等。少阴心、肾两经，分主水火，心为火脏，肾为水脏，少阴经心肾病变，以心、肾生理功能失常为病理基础。针灸治疗温补脾肾，调和阴阳，取督脉、足少阴经穴及背俞穴为主，毫针刺用补法为主，取穴百会、陶道、印堂、四神聪、内关、神门、复溜、三阴交、肾俞、脾俞和悬钟，留针60分钟，每日1次。百会为诸阳之会，配奇穴四神聪、印堂醒脑开窍，安神益智；三阴交调补脾肾之气。脾肾虚配神门、内关益气宁心，肾俞滋阴强肾，脾俞补脾益气；脑为髓海，髓海空虚则记忆力差，故取髓会悬钟填精益髓，健脑益智；肾经经穴复溜养阴液，陶道属督脉，督脉、足太阳之会，《针灸甲乙经》有“头重目瞑，凄厥寒热，汗不出”。诸穴合功，脾肾之虚可补，阴阳失衡可平，神明渐复。
（3）基于神经定位导向的针刺治疗：依据已证明以Cz为靶点的r TMS治疗临床有效和理论基础，笔者创立嗜睡的针灸定位治疗，放弃传统取穴，尝试以百会为中心的放射状头皮针治疗，行之有效。病案：曹某，男，63岁，2020年9月16日入院。2周前嗜睡，下肢乏力，步态不稳，易向左偏行，昏昏欲睡感。9月14日颅脑MRI平扫＋DWI＋MRA示两侧额顶叶、丘脑、基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死及小缺血灶。Hb A1c7.0 g／d L↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体34.49 IU／ml↑。针刺治疗取额顶线、额旁1线、额旁2线为主治疗2周，嗜睡和步态不稳均明显好转出院（图12-2-2）。
图12-2-2 患者曹某头颅MRI
3.西医学诊疗 包括神经兴奋剂治疗EDS、抗抑郁药改善猝倒症状及小剂量抗精神病药物及镇静催眠药治疗夜间睡眠紊乱。莫达非尼是FDA批准治疗成人EDS一线用药，仅对嗜睡有效。哌甲酯为二线用药，仅对EDS有效。猝倒发作选择性5-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂具促醒作用，治疗猝倒发作。夜间睡眠紊乱用小剂量抗精神病药物如奥氮平、喹硫平等。对丘脑和中脑梗死应用苯丙胺、莫达非尼、盐酸哌醋甲酯和多巴胺拮抗剂改善，莫达非尼尤其可改善双侧中脑旁正中梗死嗜睡。
莫达非尼、阿莫非尼和苯异丙胺等兴奋剂一直是EDS标准疗法，但也无法完全控制嗜睡，诸多耐受性和不良反应，限制其临床运用。FDA批准选择性多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（DNRI）Solriamfetol用于EDS。