相关疾病的诊疗
1.帕金森病 PD失眠最常见，表现为精神心理性失眠、特发性失眠、高原性失眠；发作性睡病、周期性嗜睡症；睡眠肢体运动障碍（夜间周期性腿动、不宁腿综合征、夜间腓肠肌痉挛）；药物引起的睡眠障碍（酒精依赖性睡眠障碍、兴奋剂依赖性睡眠障碍等）；生物节律紊乱引起的睡眠障碍（轮班不适综合征、睡眠时相前移综合征、睡眠时相后移综合征、时差综合征等）；精神疾病引起的睡眠障碍（焦虑症、抑郁症、疑症性神经病、恐怖症、精神分裂症、创伤应激综合征等）。PD觉醒障碍（错乱觉醒、睡行症、夜惊症等）；睡眠相关神经障碍（偏头痛、睡眠癫痫、帕金森综合征、痴呆）；睡眠相关性心血管异常（睡眠相关性窦性心律失常、睡眠相关性心肌缺血等）；睡眠相关性呼吸疾病（慢性阻塞性肺疾病、睡眠相关性哮喘等）；睡眠相关性消化疾病（反复性食管病等）；其他与睡眠相关的疾病。
现在研究的帕金森病睡眠障碍以RLS、RBD等为主，大部分可能都是表面现象，只见树木不见森林。PD睡眠障碍的深层次原因是什么？其他导致PD睡眠障碍的问题包括磨牙与其有何联系？PD的Braak病理分期中，1期嗅球以及前部嗅神经核变性导致嗅觉障碍；2期退行性变逐渐进展累及低位脑干，自主神经功能障碍和睡眠障碍，可能是PD亚临床期，实际上贯穿全程；3期、4期累及黑质和其他中脑、前脑深部核团，运动症状，是亚临床期到临床期的过渡，也有RLS、RBD等；5期和6期边缘系统以及新皮层出现Lewy小体，出现抑郁、视幻觉等神经精神症状。
还有研究发现左侧起病的PD患者更容易出现RLS、PLMS、肌肉痉挛、早期困倦等睡眠障碍，而左侧起病的PD患者RBD的发生率和严重程度也明显高于右侧起病者。
（1）PD与RLS：笔者研究PD伴发RLS的临床特点、诊断和治疗思路，并分析RLS与PD相关性，RLS在PD患者中发病比例较高，与PD病情严重程度和发病部位有一定关系，多巴丝肼治疗RLS有较好疗效，其远期疗效有待观察，在连续观察205例PD伴发RLS的66例临床特征，RLS与PD的UPDRS的关系，应用夜间小剂量多巴丝肼进行治疗并观察其疗效。结果伴发RLS者66例，占总数32.195%，在PD发病前后均可出现，临床多表现为单或／和双下肢，与UPDRS评分量表关系，RLS与PD病情相关，晚间加用小剂量多巴丝肼治疗后临床症状57／66均有所改善。笔者还进行了帕金森病和不安腿综合征关系的前瞻性研究，这是自2002年始失败的研究（失访率超过30%），16年追踪相关性研究中，临床约20%RLS多年后出现典型PD症候。
笔者运用r TMS治疗PD伴RLS12例，取靶点Cz和参数（共5个序列，15分钟，频率1 Hz，连续30次），评估10例有效，2例无效，10例有效中复发3例。在PD伴RLS的r TMS中，促进轴突再生和突触重塑，修补受损DA转运通路，增加DA转运。
（2）PD伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）：最常见症状“打呼噜”，合并OSA的PD患者出现日间嗜睡和认知功能障碍，67例PD患者中47例有OSA（61.6%，平均AHI 27.1／h），57例有非运动症状（85%）。
（3）PD伴RBD：PD伴RBD患者较不伴RBD者存在脑桥中脑被盖部、延髓网状结构、下丘脑、丘脑、壳核、杏仁核和前扣带回体积减小，也有认为组间无明显差异。一般RBD以氯硝西泮片首选，但PDRBD不然，笔者从临床上体会，认为氯氮平更有效。“幻视”一节中黄某，PD伴夜间幻视和RBD表现（拍打自己，下床外跑），在维持原有左旋多巴治疗方案基础上，头皮针＋氯氮平治疗，2周后诸症消失出院。
2.卒中相关睡眠障碍 卒中损伤脑内睡眠调节相关结构，导致睡眠效率减低和睡眠-觉醒周期异常，卒中相关睡眠障碍是卒中后常见症状，包括失眠、日间思睡、睡眠呼吸障碍、RBD、RLS／PLM、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍（CRSWDs），后者包括睡眠-觉醒时相滞后障碍、睡眠-觉醒时相超前障碍、不规则睡眠-觉醒节律障碍、非24小时睡眠-觉醒节律障碍、非特异性昼夜节律性睡眠-觉醒障碍、轮班工作睡眠障碍、时区改变睡眠障碍，与纹状体、丘脑、中脑和脑桥卒中患者相关，可能同时伴失眠，出现睡眠-觉醒节律颠倒现象。卒中损伤部位及严重程度导致睡眠运动和行为改变，如脑干梗死常见RBD，丘脑卒中易嗜睡。有关共识及指南中归纳丘脑、下丘脑、基底节、脑干网状结构、额叶底部、眶叶皮质等解剖结构的卒中更易引发睡眠障碍。
（1）卒中伴RLS：大样本流行病学研究显示RLS增加卒中发病风险。
病案1：吴某，78岁，男，右侧上下肢发麻发木、呐吃4日，头颅MRI示急性左侧脑桥梗死，发病第2日即每晚睡觉前右下肢莫名不适感，伴酸胀瘙痒，左旋多巴治疗后好转，类似报道不少。
病案2：尹某，男，71岁，2021年12月14日以左侧肢体乏力3年余加重3日入院，2017年11月第一次脑梗死。神经系统检查：神清，精神一般，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，右侧肌力5-5-5-5，左上肢肌力5-5-5-4＋，左下肢肌力5-4-4-4，龙贝格征（－）、曼氏征（－），巴宾斯基征（－），舌暗，苔薄白，脉细弦。颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA示两侧额顶叶皮层下、两侧基底节区及放射冠区小缺血灶；脑干区、左侧丘脑区、左侧基底节区及左侧放射冠区腔隙性脑梗死灶，部分软化。后出现睡觉前右上下肢莫名不适感，诊断：脑梗死，不安腿综合征；中医诊断缺血性中风-气虚血瘀证。给以基础治疗＋补阳还五汤＋左旋多巴治疗后好转（图12-4-1）。
图12-4-1 患者尹某头颅MRI
（2）卒中伴PLMS：PLMS使卒中发病风险轻度增高。病案：马某，男，82岁，2016年10月12日入院，反复头晕5年加重1周伴夜间下肢抽动。入院时症见：患者神志清，精神尚振，自觉头晕不适，右上肢不自主震颤，夜间时有下肢不自主抽动，胃纳一般，夜寐安，二便调。舌红，苔薄，脉弦。右侧基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩。四诊合参，证属中医“眩晕之痰瘀互结证”。痰浊蒙蔽清阳，痰瘀互结，脑窍失养，则见头晕；其舌脉均为佐证，病位在脑，病属本虚标实证。治拟燥湿祛痰，活血化瘀，方用半夏白术天麻汤加减，多巴丝肼片125 mg，每晚1次。10月25日下肢不自主抽动较前减少出院。
（3）卒中与RBD：尽管目前无证据表明有关，但笔者发现不少卒中伴有RBD。病案：张某，女，55岁，2016年6月20日入院，有夜间睡眠肢体有不自主摆位不适，头颅CT左侧半卵圆区缺血灶，患者舌淡，苔薄腻，脉滑。诊断脑梗死，焦虑状态，不安腿综合征，快眼动相睡眠障碍。四诊合参，证属中医气虚血瘀证，拟益气活血化瘀，方用补阳还五汤加减；同时予以多巴丝肼、氯硝西泮片、文拉法辛治疗。7月5日诸症消失出院。
（4）卒中合并RLS、PLMS、RBD：如下面一例卒中先后出现RLS，PLMS（脊髓受压也是因素），多年后出现RBD，先后出现在同一个脑梗死患者，相互之间的关系有待进一步探寻。病案：蔡某，男，70岁，2016年6月22日入院，4个月前无明显诱因下出现睡前双下肢莫名不适，查头颅CT两侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死，诊断：腔隙性脑梗死伴RLS，6月27日诸症消失出院。2019年3月11日出现夜间梦呓，外跑，醒后不能回忆，颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA示脑干、两侧丘脑、基底节区多发腔隙性脑梗死，两侧额顶叶及放射冠区多发小缺血灶，诊断：脑梗死伴RBD，加氯硝西泮片有效。2023年2月8日左下肢活动欠利伴牵掣痛入院，寐后双下肢抽搐，同日MRI示两侧基底节区及两侧放射冠区腔隙性脑梗死，查体：神清，左下肢肌力5-5-5-5-，余肢体肌力5-5-5-5，肌张力基本正常。四肢腱反射对称无亢，双侧霍夫曼征（－），掌颌反射（－），双侧巴宾斯基征（－），四肢关节位置觉、针刺觉、震动觉对等。左侧直腿抬高试验60°，舌暗，苔白，脉弦。2023年1月31日腰段脊柱和椎间盘MRI平扫腰4-5椎间盘突出（中央型），腰1-2、腰2-3、腰3-4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，腰4-5椎管狭窄，腰1椎体血管瘤可能。诊断：脑梗死，脊髓压迫症，PLMS。四诊合参，证属中医缺血性中风之气虚血瘀证，治拟益气活血通络，方用补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，地龙9 g，川芎9 g，红花9 g，燀桃仁15 g，玄参6 g，麦冬9 g，制五味子15 g，熊胆粉0.1 g，普通针刺＋头皮针，取穴：百会、四神聪，承浆、上廉泉，左侧阴市、血海、阴陵泉、丰隆、悬钟、太溪、照海，顶旁1线＋顶颞前斜线。2月21日PLMS消失出院，2023年8月2日复诊未诉有PLMS症状（图12-4-2）。
3.脊髓小脑性共济失调（SCA）伴RLS SCA伴RLS比例很高，以SCA3最高约56.7%、SCA6为23.8%、SCA1有23%、SCA2为18%。病案：纪某，男，49岁，2023年3月9日诊，发现SCA3症状1年，伴夜间睡前小腿莫名不适感，其父和姐均有临床和基因诊断的SCA3，均伴RLS症状群。笔者的相关研究见《共济失调》。
4.睡眠型癫痫 癫痫中常见发作分类，其发作时间在睡眠中，夜间睡眠中突然出现很大的行为异常，常见症候包括睡眠中突然抽搐，轻微全身痉挛，少数睡眠相关攻击性行为。全身强直性阵挛发作和部分运动性发作表现与日间发作相似；部分复杂性发作有短暂先兆，伴自动症症状，重复性无目的的简单动作，如咂嘴、舔舌、咀嚼、吞咽或摸索动作，甚至走动或奔跑，发作后意识不清，并出现某些异常行为如自伤、伤人。当自动症在夜间发作时，患者可从睡眠中突然起来走动、移动东西、外出，需与梦游症鉴别。
（1）夜间额叶癫痫：深睡眠期，发作与终止很快，表现症状：行为症状可出现怪异行为如奔跑、喊叫等；睡眠运动症状表现为夜间肢体运动伴强直痉挛，有翻滚或踢腿样动作。
（2）良性儿童局灶性癫痫：即儿童枕部癫痫，夜间癫痫发作、眼偏斜和呕吐等，舌、唇、牙龈等感觉异常，或脸、唇舌、咽部肌肉强直或强直痉挛。
图12-4-2 患者蔡某头颅MRI
5.偏头痛与RLS 2013年美国神经病学会年会上，西奈山医院David J.Dickoff报告不安腿综合征、偏头痛和磨牙症可能是某一疾病的“三联征”。RLS与偏头痛共病比例很高，有分析24项研究，RLS在偏头痛中患病率8.7%～39.0%；RLS中偏头痛患病率在15.1%～62.6%。偏头痛和RLS有共同病理生理学基础，从116名受试者中采集高分辨率T1加权图像：27名RLS、22名偏头痛、22例偏头痛和RLS共病患者及45名健康对照。偏头痛患者在枕外侧皮质、小脑、额叶极和额中回（MFG）中表现GMV变化，RLS患者在丘脑、颞中回、前扣带回皮质、岛叶皮质和MFG中表现出GMV变化，枕外侧和枕梭形皮质、额上和中央前回以及小脑。联合分析显示，MFG中的GMV发生改变，这也在偏头痛和RLS合并患者中发现。MFG的GMV也与偏头痛和RLS并存患者的睡眠质量相关，偏头痛和RLS具有共同和独特神经解剖学特征，具有MFG特定作用。病案：徐某，男，72岁，2017年1月25日持续头痛2日入院。RLS病史20余年，诊断：偏头痛持续状态，不安腿综合征；激素＋多巴丝肼片治疗，1月27日诸症消失出院。
6.多巴胺反应性肌张力障碍 又称Segawa病，可有明显昼夜波动，早晨或午后症状轻微，运动后或晚间加剧，好发于儿童或青少年，女性多见，肌张力障碍或步态异常为首发症状缓慢起病，通常首发于下肢，表现为上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势步态，甚可累及颈部。小剂量左旋多巴有快速明显疗效，笔者曾经治疗一女孩，左旋多巴0.25 g×1／8片，症状即消失。
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