中西医结合神经定位诊疗

1.RLS　有云“肉内如有虫行”，实不应归于发木，而肌颤搐（myokymia）肉眼可见易鉴别，属于不安腿的症候可能性大。王冰注《素问》有云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于藏，何者？肝主血海故也。”夜间人体处于静态，易致肢体筋脉血运不足，此与现代描述RLS好发时间极为神似。以临床所见，我们观之常伴以气血不足和肝肾亏虚之像，其病实乃素体亏虚，久病失养，更有产后失血，致络脉空虚，筋脉失养，经行不畅。我们分析67例诊断为原发性RLS临床症状，随机分中西医结合组31例，对照组36例，两组均用小剂量多巴丝肼（125 mg／d）治疗，中西医结合组加用中医养血柔筋方治疗，主要药物组成：生地黄20 g，枸杞子15 g，白芍60 g，当归10 g，黄芪30 g，牛膝30 g，炙甘草10 g，党参30 g，木瓜20 g，鸡血藤30 g等，每日1剂，水煎服，每日服6次，每次大约50 ml，1个月为1个疗程。结果中西医结合组31例中痊愈加显效30例，对照组36例中痊愈加显效27例，中西医结合组疗效优于对照组，两组愈显率比较P＜0.05。养血柔筋法配合小剂量多巴丝肼治疗有较好疗效，优于单用多巴治疗组，其中远期疗效有待努力。明章潢《图书编·肝脏说》有“肝亏则筋急”，汉华佗《中藏经》有“肾生病则腿筋痛”之谓。初单用芍药甘草汤，总嫌势单力薄，逐渐增加药味，形成今之方剂。RLS患者多年事已高，肝肾亏虚之像尤著，以补肝肾、益气血为主，并多选甘酸之品以柔筋缓急，生地黄养阴生津，白芍、当归、鸡血藤养血活血，通络去痹，黄芪、炙甘草、党参益气养血，牛膝、枸杞子、木瓜滋补肝肾，木瓜乃筋脉拘急之要药，而白芍、甘草均解四肢拘急。

笔者在20世纪90年代探索RLS针灸治疗，分析39例诊断为原发性RLS患者临床症状，所有患者用小剂量多巴丝肼（125 mg／d）治疗，并随机选取其中19例加用针灸治疗。予针灸配合小剂量多巴丝肼治疗后临床症状均有改善（显效为4／18，痊愈13／18），对照组也有改善（显效为5／19，痊愈7／19），但两组显效率比较呈显著差异（P＜0.05），痊愈率比较有显著差异（P＜0.05）。针灸配合小剂量多巴丝肼治疗RLS有较好的疗效，优于单用多巴丝肼治疗组。

以潘卫东领衔的通过腿部活动记录仪来评估针刺对RLS影响，认为标准针刺可能改善RLS患者的异常腿部活动，是潜在适合长期使用的综合治疗方法。38例RLS患者中，31例［男性12，女性19，平均年龄（47.2±9.7）岁］完成研究；采用标准针刺（n＝15）或随机针刺（n＝16）单盲治疗6周。使用腿部活动记录仪记录、IRLSRS和Epworth嗜睡量表（ESS）评估第0周（基线）、第2周、第4周和第6周之间夜间活动（NA）和早期睡眠活动（ESA）的变化，基于第4周和第6周IRLSRS和ESS的临床评分与基线相比的变化，标准但非随机针刺在第2周、第4周、第6周显著降低NA和ESA的异常腿部活动，未观察到副作用。

临床有许多变异RLS，如不安面、不安手综合征等，散见各章。如《面痛》谈某之不安面综合征案，左旋多巴治疗有效。又如这一例“不安手综合征”：石某，男，63岁，2019年1月7日就诊，半年前始开始睡前双手感到无处可放，无麻木疼痛，近1个月每晚均有，EMG示肘管综合征，给予左旋多巴治疗即消失。2019年4月7日又复发，次日入上海市浦东新区中医医院PSG示PLM指数30，AHI指数60。(https://www.daowen.com)

2.RBD　与RLS一样，RBD有许多变异，如颈肌阵挛致头部明显的短暂旋转或屈曲伸展，1例REM 28岁男性，反复睡眠中摆头动作，部分伴微觉醒反应及下肢内收动作，小剂量氯硝西泮缓解。

对于RBD与PD，笔者进行相关研究长达10年。RBD与包括PD在内的α突触核蛋白病密切相关，不论是原发性RBD还是PD伴RBD均有重要临床意义。神经影像学技术发展为探究RBD潜在神经机制提供证据。PD临床症状不仅仅由神经元变性坏死导致，还与存活神经元功能改变有关。检测日本特发性快速眼动睡眠行为障碍（IRBD）患者多巴胺转运体（DAT）结合，作为路易体病（LBD）发展生物标志物，74例IRBD患者DAT-SPECT扫描与来自健康日本受试者比较，并评估5年随访期间转为LBD的预测价值，结果25例（33.8%）IRBD患者出现基线DAT缺陷（Z评分≤2.5），随访期间，25名（33.8%）出现LBD（19例帕金森病和6例路易体痴呆），平均潜伏期（2.4±1.6）年。DAT-SPECT异常患者纹状体中基线DAT结合的Z评分不同于无病患者，Kaplan-Meier生存分析显示，与Z-sco患者相比，DAT-SPECT异常患者纹状体DAT结合的Z评分≤2.5的患者LBD风险增加。纹状体DAT耗竭的不同模式可能导致与RBD相关PD的更恶性表型，特别是运动症状的进展更快。270名初诊的药物依赖性PD患者在基线和初次扫描后1、2和4年分别行多巴胺转运体（DAT）单光子发射计算机断层扫描，采用123I-FP-CIT，4年随访中，PD pRBD＋组患者始终表现出比PD pRBD-组患者更大的DAT丢失，在所有四个纹状体亚区的疾病持续时间相似，还表现出尾状核DAT结合的更快减少，壳核的半球间不对称性较不明显。

3.睡眠周期性肢体运动障碍（PLMS）PLMS为睡眠中四肢阵发性的运动，最初为夜间肌阵挛，表现为大脚趾有节律的伸展，而踝部背却，每个20～40秒频繁发作1次，每次的运动持续0.5～5秒，间隔20～40秒，频繁发作一次，呈现一个周期性的发作。发作的周期几分钟到几个小时，而且主要发生在前半夜，如果发作次数过于频繁，会导致唤醒或者是醒后不能入睡，轻微发作一般不会影响睡眠，常与RLS同时存在。病案：谢某，男，78岁，2017年9月6日，10日前无明显诱因下头晕头重，伴夜间肢动，梦呓，甚则梦游，头颅CT脑萎缩，血清铁、总铁结合力，血清维生素、叶酸均正常，诊断PLMS伴RBD，左旋多巴无效，卡马西平0.1 g，每晚1次，取效。

4.静坐不能性疼痛　PD患者无法保持静坐状态和内心的不安感，与PD患者的起病年龄和疾病严重程度相关，须与RLS相鉴别，PD的静坐不能是全身性的静坐不能，全天都有，RLS活动腿部的冲动，夜间更为显著。但需要注意表现为夜间静坐不能者，更要与药物反应相鉴别。