中西医结合神经定位诊疗

1.中医认识　中医每每将癫狂合述，其实癫证与狂证迥异。《内经》最早提出并详细描述狂症，至今对狂症的理论和临床研究，几多源出于此。笔者曾经探讨《内经》对狂的论述，病因上《内经》认为百病之生，皆缘于风寒暑湿燥火，然狂之生，几出于火，《素问·至真要大论》“诸躁狂越皆属于火”，景岳亦言“凡狂病多因于火”，历代论燥、痰、风等致狂，亦无不以为必挟火邪为虐。《内经》还认为狂症发病与季节、气候有关，《素问·生气通天论》有“因于寒，欲知运枢，起病如惊，神气乃浮，因于暑汗，烦则喘渴，静则多言”。七情内伤当然是另一端病因，《内经》认为喜、怒、悲、恐、惊、忧、思七情过伤是精神病发生之重要原因，提出五志、九气与精神病发生密切关系。

（1）躁狂病位：在脑。田野将狂证分为阳狂和阴狂，属阳属实为阳狂，属虚属阴为阴狂。狂证病机为阴阳两面，阳之病机包括邪入于阳、阳明病甚、阳盛、气并于阳、热入于肝、阳明火盛、心脾受热、痰蒙神志者、三焦邪实热盛、瘀血及芳草石药的不当使用等，治疗原则祛痰、通腑泄热、活血化瘀等；阴之病机为邪入于心、魄伤、阳气夺、阴不胜其阳、阴偏衰、水不治火而兼心肾微虚、心气衰、阳气衰、亡阳等，属阴、属虚居多，取温补魂阳、补益之法补心脾胃三经等法。阳狂可清可镇，阴狂则可温可补，补益和温里药物治疗阴狂。胡希恕认为“狂证多实，癫证多虚”，狂证病因与血瘀、气滞、痰凝有关，下法、吐法皆可愈之。胡的经验中，凡可吐下者，预后良好，尤其新得病者，选桃核承气汤、大柴胡汤加减，合桂枝茯苓丸；有似狂不狂、似癫不癫者，以苓桂术甘汤加朱砂、龙骨、牡蛎；大柴胡汤加龙骨、牡蛎；桂枝去芍药汤加龙骨、牡蛎试之有效，盖取“怪病当问水”也。笔者认为针刺治疗躁狂，可循内经旨意，《灵枢·癫狂》提出选穴多在手足太阳、手足阳明、手足太阴经和舌下、头部等。《灵枢·经脉》中提到治狂可取丰隆，后世多尊之，但效果不佳。

（2）十三鬼穴：最早由《千金翼方》提出：“凡百邪之病，源起多途，其有种种形相，示表癫邪之端而见其病。”“百邪所病者，针有十三穴。”高武《针灸聚英》加间使和后溪穴共计十五穴。王宏业等针刺1例患者，争吵后自觉全身肌肉紧张，项部和上背部有一硬团块聚而不散，胸闷不舒，两胁疼痛，入睡困难，服镇静药物效果差；就诊时烦躁，全身不适并不自主运动，语言不利，舌质暗红，苔黄，脉弦细；治拟调神通络，疏肝散结，取人中、风府、神庭、承浆、间使、后溪、大陵、阳陵泉、足三里、气海、行间、曲池、申脉、太溪、舌下中缝，针刺治疗12次后诸症消失。笔者曾仿其治疗多例，强刺激泻法，甚至点刺出血，有一定效果。鬼穴大多位于四肢末端，所属经脉均与元神之府的脑和主情志之心密切联系。

2.神经定位诊疗　神经定位帮助躁狂诊断和鉴别诊断，判断预后，对治疗的指导意义有限。躁狂症和双相情感障碍治疗中，以情感稳定剂单药治疗为主，常用锂盐或丙戊酸盐等。若合并过度兴奋、暴力或精神症状混合发作，联合使用抗精神病药物治疗。如长期伴精神症状或精神病性躁狂，使用第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、齐拉西酮。颞叶癫痫合并躁狂以卡马西平为佳。(https://www.daowen.com)

神经定位对判断躁狂的预后和治疗方向有重要意义，有些定位直接指向原发病，其时，抗精神病药物治疗没有意义。病案：朱某，女，85岁，2022年2月9日就诊，脾气暴躁、胡语4日，无头痛头晕，双瞳等大等圆对光反射敏感，无神经定位体征，即刻颅脑CT提示蛛网膜下腔出血、两侧脑室内少量积血，转神经外科治疗（图13-5-1）。

图13-5-1　患者朱某颅脑CT