艰难的抉择：术前谈话室人生最后一次骨折
● 其实，这个说法来自以前医学技术不是那么发达的时候，髋部骨折的患者往往只能选择保守治疗，即回家卧床静养。殊不知，这条保守治疗道路上充满了重重陷阱——多种并发症，而每种并发症都会要了老年人的命。髋部骨折是“人生最后一次骨折”的“雅号”也就由此而来。
● 目前，除部分身体情况极差、无法耐受手术风险的老年患者外，大多数患者均建议接受手术治疗。具体手术方式会因个体差异而有较大不同。
● 首先，我们一起来学习“重重陷阱”——多种卧床并发症。要不要马上手术？
并发症：骨折－不动－肺部感染
● 对选择保守治疗的患者进行追踪研究发现，导致死亡最大的并发症是肺部感染。
● 如果老年人卧床，骨折部位稍有活动就会疼痛，翻身困难，更别说坐起来了。这样一来，肺部的分泌物（痰）无法顺利排出，时间一长，就“积攒”在肺部，容易引发肺部感染，从而导致死亡。
● 而做手术的患者，虽然说不能马上下地，但是，可以在医生的指导下，半卧位坐起来，或者翻身侧卧，可以将痰顺利排出来。
● 事实上，即使肺部有轻微感染征象，也不是手术的禁忌证，因为如果继续卧床，不利于肺部感染的控制和好转。
并发症：骨折－不动－静脉血栓
● 骨折之后，人体血液处于高凝血状态；选择保守治疗的老年人又是躺着，下肢处于长期不活动的状态，血液流动缓慢，就容易引发静脉血栓。
● 如果血栓脱落，随着血液循环流到肺部，就可能出现致命性肺栓塞，导致死亡。
并发症：骨折－不动－泌尿系统感染
● 如果老年人骨折后长期卧床，很有可能会影响到膀胱，出现尿潴留，就很容易引起泌尿系统感染。
● 一般患者会出现尿频、尿急，严重的甚至有可能出现尿血、发热等症状。
并发症：骨折－躺着－压疮
● 髋部骨折老年人不得不长期卧床，如果保持一个卧位姿势超过2小时，被压迫的局部骨突处皮肤就会发红。
● 通常，护理的家属大多会重视骨折患者的受伤部位，却很少会注意患者卧床后受压部位的皮肤变化。
● 这些部位因持续受压引起局部组织缺血、缺氧和营养不良，进而发生坏死溃烂，形成压疮（也称压力性溃疡）。
● 既然保守治疗并非上选，那就听医生的，咱们做手术还不行吗？
● 可对于髋部骨折的老年朋友来说，“开刀不是你想开就能开的”。
手术路上的拦路虎：合并疾病、围手术期并发症和骨质疏松
● 老年患者多合并各种内科疾病，围手术期并发症发生率和病死率较高。同时老年人往往有骨质疏松，局部骨量和强度下降，内固定把持力降低，导致内植物失败的风险增加。因此即使选择做手术，对于医生来说也是极大的挑战。
● 不做手术吧，回去要面临各种并发症；做手术吧，又要跨过各种拦路虎。所以对于这条“要不要手术”的生死抉择，家属往往就会陷入两难的处境。
老年髋部骨折的合并疾病
● 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。合并疾病是说在您骨折之前就已经陪伴着您的各种慢性病。
● 最常见的合并疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
(https://www.daowen.com)
老年髋部骨折的围手术期并发症
● 由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
● 调查显示，该类患者住院期间病死率为2.3%~13.9%；术后6个月病死率增至12%~23%；男性患者病死率高于女性；约3/4老年患者的死因与其合并疾病有关。
● 有些老年朋友，在手术后的某个时间点，甚至马上就要出院了，却不幸去世了。
适合您的才是最好的
● 在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。需要医生跟患者及家属深入地沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。
● 尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。
● 但无论做出哪种选择，都要勇敢面对、快速抉择。
● 老年髋部骨折手术从某种意义上说就是一种“救命手术”。当前的普遍共识是，如果骨折病情需要手术，只要老年人没有明显的手术禁忌，大多情况下，手术还是一种更优的选择。
股骨颈骨折
● 股骨颈骨折手术选择有以下几种，一般结合患者的病情和医生的经验进行选择。
○ 多枚螺钉固定：3枚平行螺钉最常见，但螺钉数量和分布方式也在不断改进。
○ 动力髋螺钉：往往需要增加1枚螺钉防旋转。
○ 各种新型或改良设计的钢板、髓内钉等系统不断出现。
○ 人工髋关节置换：对于年龄大的患者、骨折移动明显或骨质量很差无法满足内固定条件等情况，人工髋关节置换是一个合适的选择。
股骨转子间骨折
● 目前临床上把股骨转子间骨折大体上分为稳定性和不稳定性骨折。
● 对于股骨转子间骨折，复位内固定手术是其主要的治疗方式。
● 转子间稳定性骨折的内固定分为髓外固定和髓内固定两大类，对于不稳定性骨折髓内固定有更多的生物力学优势。
○ 髓外固定主要是钉-板系统，包括动力髋螺钉、锁定钢板等。
○ 髓内固定包括各种类型的髓内钉系统。目前临床常用的有Gamma钉、股骨近端髓内钉、联合拉力交锁髓内钉、微创短重建钉、股骨近端防旋髓内钉等。
股骨转子间骨折需要人工关节置换吗
● 人工髋关节置换对于转子间骨折并不是一种常规治疗手段，但对于不稳定性转子间骨折伴有严重骨质疏松者，伴有骨关节炎等关节疾患，以及转子间骨折术后内固定失败、骨不连、陈旧性骨折等患者，采用人工关节置换术可允许患者早期完全负重和康复训练，无需等待骨折愈合，避免长期卧床带来的各种并发症。
手术时机
● 越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48小时内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者病死率。
● 因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。因内科疾病而推迟手术的患者病死率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。
● 如果有一条专为老年髋部患者开辟的手术绿色通道就好了！
髋部骨折绿色通道
● 上海市第六人民医院于2013年开始建设老年髋部骨折救治绿色通道。对于符合手术指征的老年髋部骨折患者，自接诊开始即进行相关检查和会诊，整合相关科室医疗资源，在排除手术禁忌证之后，24~48小时内进行手术，大大降低了并发症的发生率和病死率，提高了诊疗效果，缩短了患者住院及术后康复时间，减轻了患者的经济负担。
