二、病因病机
肝脏是全身最大的实质性器官，也是全身各种肿瘤转移的高发区域，这与肝脏本身的解剖结构、血液供应和组织学特点有关。
肝脏的显微结构表现为肝小叶，肝小叶是肝脏结构和功能的基本单位。小叶中央是中央静脉，围绕该静脉为放射状排列的单层细胞索（肝细胞板），肝板之间形成肝窦，肝窦的壁上附有Kuffer细胞，它具有吞噬能力。肝窦实际上是肝脏的毛细血管网，它的一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端与中央静脉相连接。肝窦直径为9～13mm，其内血流缓慢，肝窦内皮细胞无基底膜，只有少量网状纤维，不形成连续结构。因此，在血液和肝细胞之间没有严密的屏障结构，有助于癌细胞的滞留、浸润。此外，肝窦通透性高，许多物质可以自由通过肝窦内皮下间隙（Disse间隙）。Disse间隙有富含营养成分的液体，间隙大小不等，肝细胞膜上的微绒毛伸入该间隙，癌细胞进入Disse间隙后可逃避Kuffer细胞的“捕杀”。这些结构特点有助于癌细胞的滞留、生长与增生。
在血液循环方面，肝脏同时接受肝动脉和门静脉双重的血液供应，血流极为丰富，机体多个脏器的血液经门静脉回流至此，为转移癌的快速生长提供了较为充足的营养。有关转移癌的血供研究表明，当瘤体小于1mm时，营养主要来源于周围循环的扩散；瘤体直径达1～3mm时，由肝动脉、门静脉、混合的毛细血管在肿瘤周围形成新生的血管网；当瘤体进一步增大，直径超过1.5cm，从血管造影等观察，血液供应90%主要来自于肝动脉，瘤体边缘组织的部分血供可能来自门静脉，也有少部分肝脏转移癌的血液供应主要来自门静脉。
这些因素都在肝转移性肿瘤的形成中起着决定的作用，使肝脏成为肿瘤容易侵犯、转移、生长的高发区域。在全身恶性肿瘤中，除淋巴结转移外，肝转移的发病率最高。据Pickren报道。在9700例尸体解剖中共发现恶性肿瘤10912个，其中有肝转移者4444例，占41.4%，是除淋巴结转移（57%）外转移部位最多的器官。
转移性肝癌的发生与原发肿瘤类型、部位有关，全身各部位的癌肿，以消化道及盆腔部位（如胃、小肠、结肠、胆囊、胰腺、前列腺、子宫和卵巢等）的癌肿转移至肝脏者较为多见，临床统计转移性肝癌中腹腔内脏器癌肿占50%～70%，有40%～65%的结直肠癌、16%～51%的胃癌、25%～75%的胰腺癌、65%～90%的胆囊癌产生肝转移。临床资料还表明，结直肠癌与其肝转移癌同时发现者为16%～25%，大多数是在原发处切除后3年内出现肝转移；其次是造血系统肿瘤，占30%；胸部肿瘤（包括肺、食管肿瘤）占20%；还有少数来自女性生殖系、乳腺、软组织、泌尿系的肿瘤等，如52%的卵巢癌、27%的肾癌、25%～74%的支气管癌、56%～65%的乳腺癌、20%的黑色素瘤、10%的霍奇金病出现肝转移。肾上腺、甲状腺、眼和鼻咽部的癌肿转移至肝脏者亦不少见。中国医学科学院肿瘤医院经病理检查发现，在83例转移性肝癌中，原发灶来源于结直肠癌占24%，乳腺癌占16%，胃癌占13%，肺癌占8%，其他尚有食管癌、鼻咽癌、淋巴瘤、胸腺瘤、子宫内膜癌等。资料还显示，随着年龄的增长，转移性肝癌发生率降低。按系统划分，转移性肝癌来源依次为消化系统、造血系统、呼吸系统及泌尿生殖系统等。
（一）转移途经
人体各部位癌肿转移至肝脏的途径有门静脉转移、肝动脉转移、淋巴转移和直接浸润4种。
1.门静脉转移
凡血流汇入门静脉系统的脏器，如食管下端、胃、小肠、结直肠、胰腺、胆囊及脾等的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这是原发癌播散至肝脏的重要途径。有报道门静脉血流存在分流现象，即脾静脉和肠系膜下静脉的血流主要进入左肝，而肠系膜上静脉的血流主要汇入右肝，这些门静脉所属脏器的肿瘤会因不同的血流方向转移至相应部位的肝脏。但临床上这种肿瘤转移的分流情况并不明显，而以全肝散在性转移多见。其他如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后组织等部位的癌肿，亦可通过体静脉和门静脉的吻合支转移至肝；也可因此部位的肿瘤增长侵犯门静脉系统的脏器，再转移至肝脏；或先由体静脉至肺，然后再由肺到全身循环而至肝脏。经此途径转移的肿瘤占肝转移癌的35%～50%。
2.肝动脉转移
任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位的恶性肿瘤均可经肝动脉而播散至肝脏。眼的黑色素瘤转移至肝脏者也较常见。
3.淋巴转移(https://www.daowen.com)
盆腔或腹膜后的癌肿可经淋巴管至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后倒流至肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到肝脏。乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴结而逆行转移到肝脏，但此转移方式较少见。临床上更多见的是胆囊癌沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。
4.直接浸润
肝脏邻近器官的癌肿，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌等，均可因癌肿与肝脏粘连使癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏，右侧肾脏和肾上腺癌肿也可以直接侵犯肝脏。
（二）病理学特点
转移癌的大小、数目和形态多变，少则1～2个微小病灶，多则呈多结节甚至弥散性散在生长，也有形成巨块的，仅有约5%的肝转移灶是孤立性结节或局限于单叶。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。转移性肝癌组织可位于肝脏表面，也可位于肝脏中央。癌结节外观多呈灰白色，质地硬，与周围肝组织常有明显分界，肝转移癌灶多有完整包膜，位于肝脏表面者可有凸起或凹陷，癌结节中央可有坏死和出血。多数肝转移癌为少血供肿瘤，少数肝转移癌血供可相当丰富，如肾癌肝转移。来自结直肠癌的肝转移癌可发生钙化，钙化也可见于卵巢、乳腺、肺、肾脏和甲状腺癌肿的转移。来自卵巢与胰腺癌（特别是腺癌或囊腺癌）的转移灶可发生囊变。肉瘤的肝转移灶常表现为巨大肿块，并伴有坏死、出血等。转移性肝癌的病理组织学变化和原发病变相同如来源于结直肠的腺癌组织学方面可显示腺状结构，来自恶性黑色素瘤的肝转移癌组织中含有黑色素。但部分病例由于原发性癌分化较好，使肝脏转移灶表现为间变而无法提示原发病灶。与原发性肝癌不同，转移性肝癌很少合并肝硬化，一般也无门静脉癌栓形成，而已产生肝硬化的肝脏则很少发生转移性肿瘤。Jorres等报道6356例癌症患者尸体解剖发现有300例肝转移癌中，仅有2例伴有肝硬化，认为其原因可能是硬化的肝脏血液循环受阻和结缔组织改变限制了肿瘤转移和生长。肝转移癌切除术后肝内复发率为5%～28%，低于原发性肝癌切除术后肝内复发率。临床上根据发现转移性肝癌和原发肿瘤的先后分为同时转移、异时转移以及先驱性肝转移。同时转移是指初次诊断或者外科治疗原发性肿瘤时发现转移病灶，发生率为10%～25%。资料显示，年龄、性别与肝转移无关，但大城市患者发生肝转移少于小城市和农村地区，这与在大城市易得到早期检查、早期发现有关。同时性肝转移癌发生率和临床病理分期明显相关，晚期患者中发病率较高，且多呈分散性多结节病灶。异时转移是指原发性肿瘤手术切除或局部控制后一段时间在随访中发现肝转移病灶，大多数在原发灶切除后2～3年内发现，其发生率尚不清楚。同时转移和异时转移可占肝转移的97%。先驱性肝转移是指肝转移病灶早于原发肿瘤发现，其发生率较低。
（三）肝转移癌的分期
判明肿瘤分期对治疗方案选择、预后判断、疗效考核、资料对比极为重要，近几十年来国内外对肝转移癌的分期提出了多种分类标准。
Fortner对术后证实的肝转移进行了以下分级。①Ⅰ级：肿瘤局限在切除标本内，切缘无癌残留。②Ⅱ级：肿瘤已局部扩散，包括肿瘤破溃、直接蔓延至周围邻近器官、镜下切缘癌阳性、直接浸润至大的血管或胆管。③Ⅲ级：伴有肝外转移者，包括肝外淋巴结转移、腹腔内其他器官转移、腹腔外远处转移。
Petlavel提出肝转移癌的分期需要兼顾转移灶的大小、肝功能状态和肝大情况，依此将肝转移癌分为四期。资料表明Ⅰ期预后最好，中位生存期为21.5个月，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期中位生存期分别为10.4个月、4.7个月和1.4个月。
Genneri认为肝转移癌的预后主要与肝实质受侵犯的程度有关。根据转移灶的数目和肝实质受侵犯程度将肝转移癌分为三期：Ⅰ期为单发性肝转移，侵犯肝实质25%以下；Ⅱ期为多发性肝转移，侵犯肝实质25%以下或单发性肝转移累计侵犯肝实质25%～50%；Ⅲ期为多发性肝转移，侵犯肝实质25%～50%或超过50%。他认为Ⅰ期最适合手术治疗，Ⅱ期、Ⅲ期则应侧重于综合治疗。
Petreli进一步肯定了肝实质被侵犯的程度是影响预后最重要的因素。肝实质受侵犯程度可以通过测量肝脏被肿瘤侵犯的百分比、肝脏大小和肝功能试验（包括碱性磷酸酶和胆红素水平）来判断，其他影响预后的因素主要为肝转移癌结节的数目以及分布（单叶或双叶）、大小、能否手术切除、出现时间（与原发灶同时或异时）、有无肝外转移、肝外侵犯的类型、患者功能状况、有无症状或并发症等。