七、手术治疗
胃十二指肠溃疡穿孔、出血、幽门梗阻的手术方式主要有单纯修补术、远端胃大部切除术、胃－空肠短路术、迷走神经切断术。迷走神经切断术曾作为消化性溃疡治疗的一种重要术式，近年来已逐渐弃用，尤其急诊手术时由于腹腔污染、组织水肿，更不适宜行此手术。手术途径有开腹手术和腹腔镜手术两种。
（一）单纯穿孔修补缝合术
优点是操作简便，手术时间短，安全性高。适应证为，穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史，或有溃疡病史但未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡患者；有其他系统器质性疾病，不能耐受急诊彻底性溃疡手术；穿孔边缘出血。
1.开腹单纯穿孔修补术
采用全身麻醉，平卧位，上腹部正中切口。入腹后吸除腹腔内积液及食物残渣。穿孔多发生在十二指肠球部或胃前壁、小弯侧，将胃向左下方牵拉多可发现穿孔部位。若在前壁未发现穿孔，则应考虑后壁穿孔的可能，需切开胃结肠韧带，将胃向上翻转，检查胃后壁。发现穿孔后，如系胃溃疡疑有恶变时，应先做活组织病理检查。沿胃或十二指肠纵轴，在距穿孔边缘约0.5cm处用丝线作全层间断缝合。取附近网膜覆盖穿孔处，用修补缝线扎住，结扎缝线时不宜过紧，以免阻断大网膜血液循环而发生坏死。吸尽腹腔积液，若污染严重可用温水冲洗，吸尽后放置腹腔引流管，关腹术毕。
2.腹腔镜下穿孔修补术
患者全麻后取平卧位，双下肢外展。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿间。于脐下缘做1cm切口，向腹腔刺入气腹针，充气并维持气腹压力在12mmHg，再经此切口置入10mm套管，插入腹腔镜。在腹腔镜直视下分别于左中腹、左上腹和右中腹置入3个5mm套管。
吸除腹腔内积液及食物残渣，探查腹腔，寻找穿孔部位。穿孔多发生在十二指肠球部或胃的前壁、小弯侧，将胃向左下方牵拉便可发现穿孔部位。若肝脏遮盖术野，可用粗缝线将肝左叶暂时悬吊（缝线在脂肪处缝扎一针固定并穿出腹壁）。
十二指肠穿孔可用2－0带针缝线沿十二指肠的纵轴，距穿孔边缘约0.5cm做全层间断缝合。取附近网膜覆盖穿孔处，用修补缝线扎住。如系胃溃疡疑有恶性变时，应先做活组织病理检查，明确诊断。穿孔边缘的陈旧瘢痕组织可用超声刀适当修整后再间断缝合。吸净腹腔积液，大量生理盐水冲洗腹腔直至吸出液澄清。仔细检查无活动性出血后，在盆腔及右肝下各置引流管一根。放尽气腹，逐层缝合脐部套管口，术毕。
（二）远端胃大部切除术
该术式优点是一次手术可同时解决穿孔和溃疡两个问题，手术适应证包括：患者一般情况良好，穿孔在8小时内，虽超过8小时但腹腔污染尚不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡患者，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔；有幽门梗阻或出血史者。
1.开腹远端胃大部切除术
全麻成功后患者取平卧位，取上腹部正中切口入腹。探查见幽门梗阻。助手将横结肠向足侧牵拉，将胃牵向头侧，并向上提拉，充分展开胃结肠韧带，造成一定张力。沿距大弯侧胃壁3cm的无血管区切开胃结肠韧带，进入网膜囊。向右侧分离胃结肠韧带直至十二指肠下方。寻找横结肠系膜前后叶间的分离平面，沿此平面向胰腺下缘分离，在胰头表面幽门下寻找胃网膜右静脉，予以结扎离断。向胃窦方向继续寻找胃网膜右动脉，根部双重结扎并离断。沿胃大弯向左侧继续分离胃结肠韧带，直至脾下极，寻找胃网膜左动静脉，根部双重结扎并离断。(https://www.daowen.com)
评估切除范围与吻合张力等因素，可选择保留胃短血管或离断胃短血管1～2支。游离出大弯侧胃壁以供离断胃和吻合之用。将胃向足侧牵拉，将肝脏牵向头侧，充分显露胃小弯。离断幽门上血管，从幽门上缘切开肝胃韧带，完成十二指肠的游离。用直线切割闭合器离断十二指肠，十二指肠残端作3～4针浆肌层间断缝合加固。将胃向头侧牵拉并向上提起，充分暴露胃胰襞，游离胃胰襞寻找胃左动静脉，分别结扎、离断。将胃向足侧牵拉，游离胃小弯以备离断胃和吻合之用。沿预定切离线用直线闭合器钉合后，切除远端胃，胃断端闭合线可酌情加强缝合。
2.腹腔镜远端胃大部切除术
（1）体位与套管位置：全麻成功后患者取平卧位，两腿分开。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。监视器需用两台，分置于患者头端两侧。经脐孔穿刺并建立气腹，维持气腹压12mmHg。套管孔分布采用“弧形五孔法”，脐部放置10mm套管为观察孔，左侧腋前线肋缘下放置12mm套管为主操作孔，脐左侧5cm偏上放置5mm套管为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下放置5mm套管、右锁骨中线脐水平偏上放置10mm套管为助手操作孔。
（2）探查：探查腹腔污染情况，寻找穿孔部位，明确胃病灶大小、部位、胃壁炎症程度，评估吻合条件。探查腹腔有无其他异常，边探查边用吸引器吸净腹腔污染物。
（3）远端胃切除术：用粗缝线悬吊肝脏，以充分显露胃小弯侧。根据穿孔大小，可选择用钛夹夹闭或丝线缝合穿孔处，控制污染物继续溢出，并可控制溃疡出血。助手用肠钳将胃大弯向头侧牵拉，并向上提拉，术者以左手分离钳牵拉胃结肠韧带，造成一定张力，沿距大弯侧胃壁3cm的无血管区用电钩或超声刀打开胃结肠韧带，进入网膜囊。向右侧分离胃结肠韧带直至十二指肠下方，寻找横结肠系膜前后叶间的分离平面，沿此平面向胰腺下缘分离并寻找胃网膜右静脉，血管夹夹闭并离断。向胃窦方向继续寻找胃网膜右动脉，血管夹夹闭并离断。转而沿胃大弯向左侧继续分离胃结肠韧带，直至脾下极，寻找胃网膜左动静脉，结扎并离断。游离出大弯侧胃壁以供离断胃和吻合之用。术者左手钳将胃向足侧牵拉，助手提拉肝胃韧带，于肝十二指肠韧带左侧寻找胃右血管并离断。游离并离断幽门上血管，完成十二指肠的游离。充分暴露胃胰襞，超声刀游离胃胰襞寻找胃左静脉、动脉，分别夹闭并离断。游离胃小弯4～5cm以备离断胃和吻合之用。有学者认为腹腔镜下B-Ⅰ式吻合操作较复杂，可靠性逊于BillrothⅡ式吻合，故推荐选择后者。用直线切割闭合器离断十二指肠。用2把抓钳固定钳夹胃窦断端和距Treitz韧带15cm处空肠对系膜缘处定位，以备开腹后操作。上腹正中开5cm纵行切口入腹，将胃提出腹腔外，沿预定切离线用直线切割闭合器离断切除远端胃。于残胃大弯远端缝牵引线。提出空肠，在钳夹肠管远端肠壁缝牵引线。利用牵引线将残胃大弯与近端空肠靠近并列，吻合方向通常按“空肠近端对胃大弯，远端对胃小弯”。在距胃断端2cm大弯侧开一小口，于钳夹空肠处开一小口，将直线切割闭合器的两支分别插入小口中，调整方向后击发完成胃肠吻合。可经胃腔将胃管下拉置入吻合口远端空肠后，双层缝合残留开口，完成BillrothⅡ式吻合。关闭上腹切口，重新建立气腹，冲洗腹腔，检查无活动性出血后，在右肝下置引流管。放尽气腹，关闭腹壁各套管口，术毕。
（三）胃－空肠短路吻合术
幽门狭窄梗阻，又无法切除，或者虽可勉强切除，但患者全身情况差，无法耐受者，按照损伤控制外科理念，可行胃－空肠短路吻合术。
1.开腹胃－空肠短路吻合术
患者全麻，取平卧位。做上腹正中切口约10cm逐层入腹。探查病变部位，梗阻程度，腹腔有无其他异常。选择吻合部位后切开胃结肠韧带，进入网膜囊。向两侧分离胃结肠韧带，游离出大弯侧胃壁以供吻合之用。提起空肠，在距Treitz韧带15cm处对系膜缘缝牵引线。在胃大弯侧开一小口，近端空肠对系膜缘开一小口，将直线切割闭合器的两支分别插入，闭合击发后完成胃－空肠吻合，双层缝合残留开口。可距胃－肠吻合口10cm处加做布朗吻合，以缓解胆汁反流。
2.腹腔镜胃－空肠短路吻合术
手术人员站位和套管孔位置同前述腹腔镜远端胃大部切除术。
探查腹腔，寻找病变部位，明确病灶大小、部位、胃壁炎症程度，评估吻合条件。探查腹腔有无其他异常。沿距大弯侧胃壁3cm的无血管区用电钩或超声刀切开胃结肠韧带，进入网膜囊。向两侧分离胃结肠韧带，游离出大弯侧胃壁以供吻合之用。助手将胃体向上翻起，术者将距Treitz韧带20cm处空肠自结肠前拉向胃体后壁。在胃后壁近大弯侧及距Treitz韧带20cm处空肠对系膜缘缝牵引线。在牵引线处胃后壁近大弯侧及空肠对系膜缘各开一约0.5cm小孔，分别置入直线切割闭合器的两支（注意勿进入胃肠壁的层次间），牵拉牵引线使胃壁、空肠壁对齐，注意勿夹入肠系膜，闭合击发行胃空肠侧侧吻合（结肠前吻合，空肠输入袢对胃大弯）。在腹腔镜下用3－0可吸收缝线连续或间断缝合关闭侧侧吻合后残留的小开口。间断或连续缝合关闭空肠系膜与横结肠系膜之间间隙，以防发生内疝。放尽气腹，关闭腹壁各切口，术毕。
十二指肠后壁溃疡向腹膜后穿孔引起广泛腹膜后感染者，应按十二指肠损伤处理，此类情况临床少见，病情隐匿，且病情重，死亡率高。