六、鉴别诊断
肛瘘的症状以肛周间断分泌物流出为主要特征，有溃口的多见溃口时溃时愈，表浅的肛瘘还可触及皮下的条索状结缔组织增生，但不能依此确诊肛瘘，尚需了解有多种疾病都可能会造成肛周感染进而形成肛瘘，这种情况下只有对原发病同时进行治疗才能取得好的疗效。肛瘘通常需与以下疾病相鉴别。
（一）克罗恩病肛管直肠周围感染
克罗恩病是一种病因尚未完全清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，多发于青少年。为可累及全肠道的慢性肉芽肿性炎症，最常累及末段回肠及其邻近结肠，并发肛周病变且为首发症状的比较少见，当胃肠道症状不明显时常被误诊为肛瘘、肛旁脓肿。所以对于肛瘘患者要常规询问有无腹痛、腹泻等胃肠道病变的表现，以及发热、贫血、营养障碍等胃肠外损害。
克罗恩病的主要表现是肛管直肠周围疾病，常可见到克罗恩病特征性的肉芽肿、皮赘、溃疡、肛瘘、脓肿等，克罗恩病肛周感染通常于肛周有多个瘘口及脓腔，瘘管多较大、较深，通常还可伴有与阴道、尿道、直肠、乙状结肠等其他脏器的感染性瘘管，有学者临床上多次见到直肠周围反复感染形成的直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，病情迁延难以愈合。此类肛周的瘘管内口较高，多位于齿状线以上，由黏膜的灶性感染所致。临床上对于反复发作的肛周感染、溃疡、结节、瘘管、窦道等患者，尤其伴有胃肠道表现的均应行结肠镜、血沉、C-反应蛋白、全小肠钡剂造影等检查，局部肉芽肿行组织病理学检查。
（二）肛管、直肠及其周围恶性肿瘤
肛周恶性肿瘤并发感染尤其是反复发作形成慢性窦道临床表现多不典型，常被临床医师所忽略，而误诊为肛瘘、肛周脓肿或漏诊延误治疗。同时慢性肛瘘的反复炎症也是导致癌变的一个因素。
对于肛瘘及肛周脓肿患者，在了解病史及常规专科检查的同时注意检查腹股沟淋巴结的情况，局部组织活检是确诊的论据，必要时进行多次、多点的活检。
（三）藏毛窦
藏毛窦是一种罕见的位于骶尾骨后方皮下的感染灶，感染破溃后形成慢性窦道，反复发作，多发于毛发比较浓密、肥胖的青壮年男性，与久坐及激素水平增高等因素相关。缓解期无任何不适，发作时局部疼痛，感染严重者伴有发热，查体多可于骶尾后方臀正中线处见骶后小凹，局部有红肿现象，按压可及其下方窦道，有时见分泌物外溢，术中常发现窦道内毛发。由于患者多有反复脓液流出或多次手术史，因而术中未见毛发也属正常情况。影像学检查可发现此类窦道不与直肠相通。
（四）骶尾部肿块
由于骶尾部的胚胎发育极为复杂，组织结构、来源多样，在生长发育过程中常导致肿瘤的发生，骶尾部肿瘤以先天性居多。骶前肿瘤的临床表现缺乏特异性，且位置隐蔽，容易误诊。从临床接触到的病例看，术后病理提示为皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、中肾管源性囊肿（午非管囊肿）、神经纤维瘤、腺瘤癌变，反映了疾病起源的多样性及复杂性。较大体积的骶尾部占位亦可引起肛门坠胀、压迫直肠使排便时肛管直肠角不能正常增大而致排便困难，压迫盆腔神经、膀胱造成会阴疼痛、排尿不畅等，随着年龄增长囊肿增大，症状也日渐加重。骶尾部占位以肛内或骶尾部分泌流出为主诉就医者居多，多由囊肿自溃或因误诊采取了错误、不彻底的治疗手段所致，反复的感染导致窦道形成，临床容易误诊，因而对于“肛瘘”患者常规行影像学检查势在必行。
（五）化脓性汗腺炎
为汗腺导管阻塞、破裂感染后在皮内和皮下组织反复发作，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、脓肿、复杂性窦道和瘘管，称为化脓性汗腺炎（Suppurativehidrosadenitis）。发病部位多在大汗腺分布区，如脑腋下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部和外耳道，发生于肛门周围者称为肛周化脓性汗腺炎。在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。多见于20～40岁身体肥胖多汗的人，女多于男。本病的发病完全与大汗腺的活动一致，青春期以前从不发病，绝经期后不再发作。本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后10～20年。有数年病史的患者，其特征为疼痛、波动感、溢脓和窦道形成。切除活检有助于诊断，但诊断主要是依靠临床表现，局部超声检查可见窦道及感染多位于皮下，位置较表浅，且不与直肠相通，细菌培养也有一定帮助，最初为金黄色葡萄球菌感染，但在慢性病例，革兰阴性菌如变形杆菌是主要的。
（六）直肠阴道瘘(https://www.daowen.com)
直肠阴道瘘是阴道上皮与直肠黏膜之间存在的异常通道，先天性者可伴有先天性的肛门直肠畸形，后天性因素有妇科肿瘤、直肠肿瘤、创伤、肛门直肠周围脓肿、炎性肠病、直肠阴道内放疗损伤、产科伤以及肛门直肠镜损伤等，感染在直肠阴道间隙发生形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁。患者常主诉经阴道排便、排气、排脓液。由于局部解剖特殊性和复杂性，可导致局部组织炎症反复发生。直肠内注入亚甲蓝，于阴道内见亚甲蓝染色可明确直肠阴道瘘的诊断。瘘口较大的直肠阴道瘘行经直肠或阴道的腔内超声检查时可见直肠阴道隔部位的组织连续性中断。
（七）会阴、直肠子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病，多为良性病变，多发生于盆腔脏器，也可发生于阴道、会阴及腹部切口，会阴、直肠子宫内膜异位症尤其是溃后形成窦道时容易误诊为肛瘘。内膜异位症发病有上升趋势，一般认为只有两个部位的内膜异位症可能发展为恶性肿瘤，此两个部位为卵巢和直肠阴道隔，所以对于会阴、直肠的子宫内膜异位应引起肛肠科医生的高度重视。
此类患者的病史与生育史明显相关，于分娩时曾行会阴部侧切，局部症状有经前、经期进行性加重的特点，表现为经前、经期会阴部的肿胀、疼痛，严重的影响排便，会阴部切口瘢痕下方可及包块或硬结，类似于肛瘘窦道，并于经期增大，直肠部位的子宫内膜异位在行直肠指诊时能触及包块，而直肠黏膜表面光整、连续。此类患者应详细询问病史，局部的影像学检查可见类似囊肿的边界光整的声像图，术中可见病灶内有紫黑色陈旧性血液流出，术后病理可见子宫内膜组织。CA125高于正常2倍以上应考虑恶变。
（八）肛周放线菌病
放线菌病（Actinomy cosis）是一种慢性特异性炎症，是由放线菌引起的慢性化脓性疾病。病变好发于面颈部及胸腹部，肛周的放射菌病罕见，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫黄样颗粒的脓液为特征。肉眼或取脓液染色检查，均可查见“硫黄颗粒”。破溃排脓后的炎症浸润灶，不久就在其周围又形成新的结节和脓肿，脓肿互相沟通，形成瘘管而转入慢性期，瘘管口有不整齐的肉芽组织。以后若伴有化脓性感染时，还可急性发作，出现急性蜂窝织炎的症状，体温高达38.5～39℃。这种急性炎症与一般炎症不同，虽经切开排脓，炎症可有好转，但放线菌病的局部板状硬肿胀不会完全消退，愈合后留下紫红色萎缩性瘢痕。主要依靠临床表现及细菌学检查，必要时可做活体组织检查。
大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效，亦可选用四环素、红霉素、林可霉素及头孢菌素类抗生素。另外，放线菌为厌氧菌，可配合高压氧治疗，同时还需外科引流脓肿及手术切除瘘管。此病无传染性。注意口腔卫生可预防本病。
（九）坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎（Necrotising fasciitis）又称“食肉细菌”感染，是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。是一种威胁生命的进行性感染，起病凶险，破坏性强，早期诊断极其困难。近年来，随着三高患者的增多，肛周的坏死性筋膜炎的发生率明显增高，应引起肛肠科医生的高度重视，并与常规的肛周感染及肛瘘相鉴别。
坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗肉水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。患者常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。
致病菌包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，伤口敞开，用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Baxter建议用含新霉素100 mg/L和多黏菌素B 100 mg/L的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄西林（羧苄青霉素）或0.5%甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌，如铜绿假单胞菌、黏液沙雷菌或念珠菌。坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和拟杆菌属，应联合用药，采用氨苄西林（氨苄青霉素）以控制肠球菌和厌氧性链球菌。
易患因素有糖尿病、肾病、肥胖、外周血管疾病、免疫低下、营养不良、年迈、静脉吸毒等，其他包括酗酒、吸烟、高血压、AIDS、肝肾功能异常、慢性阻塞性肺病、长期应用类固醇皮质激素、慢性皮肤溃疡等。