七、治疗方法
（一）非手术治疗
基于对肛瘘形成原因的认识，中医学将肛瘘的治疗分为内治法及外治法，根据不同的情况选择治疗方法。
1.内治法
肛瘘的内治法就是通过药物的治疗使炎症消退，溃孔闭塞。中医学在理、法、方、药方面都积累了丰富的经验。《疮疡经验全书》云：“治之须以温补之剂补其内，生肌之药补其外。”《丹溪心法》云：“漏者，先须服补药生气血，用参、术、芪、归为主，大剂服之。”目前认为，单靠内治法治疗，愈后易复发，因此临床上多用于体虚患者，以改善症状，为手术创造条件，或用于急性发作期控制炎症，消肿止痛，或用于术后创面修复过程中的祛腐生肌、活血化瘀、促进创面愈合。
内治法的应用需要辨证施治：
（1）湿热下注：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，红肿疼痛明显。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。纳呆少食，或有呕恶，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。应用清热解毒、除湿消肿之药方。可用萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。
（2）热毒炽盛：外口闭合，伴有发热，烦渴欲饮，头昏痛，局部红肿、灼热、疼痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。应以清热解毒、凉血散瘀、软坚散结、透脓托毒之药方，可用仙方活命饮、七味消毒饮等加减。
（3）阴液亏虚：肛周有溃口，外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗淡红，按之有索状物通向肛内，脓水清稀呈米泔样，形体消瘦，潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲缺乏，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。应以养阴托毒、清热利湿之药方，可用青蒿鳖甲汤加减。
（4）正虚邪恋：肛瘘经久不愈，反复发作，溃口肉芽不新鲜，脓水不多，脓液质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，形体消瘦，气短懒言，唇甲苍白，纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱无力。予补益气血、托里生肌之药方，可用十全大补汤加减。
2.外治法
中医在肛瘘的治疗过程中也发现了单纯应用内治法时疗效的不确定性，因而多配合外治法。中医肛瘘的外治法包括熏洗、敷药、挂线、手术等，其中挂线术为治疗肛瘘最为常用之法。
（1）熏洗坐浴：由于肛瘘病程长，炎症范围大，术后选择合适的中药方剂进行局部的熏洗坐浴可以达到清热解毒、行气活血、软坚散结、消肿止痛、祛腐生肌、缓解疼痛的作用。显然药物直接作用于患处，充分发挥了药物的治疗作用，减轻术后伤口疼痛及水肿，常用的熏洗方剂有祛毒汤、苦参汤、五倍子汤、硝矾洗剂等。
（2）外用药物：选用适当的药物敷于患处，亦可达到消肿止痛，促进肿痛消散、溃破引流、去腐生肌的作用。
油膏：适用于瘘管闭合或引流不畅、局部红肿热痛者。如：九华膏、如意金黄散、鱼石脂软膏等。
箍围药：将药粉调成糊状，局部外敷。常选用醋、酒、茶、蜂蜜、蛋清、姜汁等调制。适用于局部肛瘘红肿者。
掺药：将各种不同的药物碾成粉末，并配伍成方，直接撒于患处，或撒于油膏上敷贴，或粘于纸捻上插入瘘口内。常用的有提脓化腐药及生肌收口药，如生肌散等。
冲洗法：用中药进行瘘管及创面、创腔的冲洗。
（二）手术治疗
1.肛瘘切开术
即指沿瘘管走向，自外口至内口完全切开瘘管壁外的皮肤及皮下组织，打开瘘管，再加以清刮管腔内的炎性肉芽或坏死组织的术式。
（1）适应证：①低位肛瘘，包括瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间，或通过外括约肌浅层与深层之间，或内、外括约肌之间的瘘管。②部分高位肛瘘，如瘘管通过肛管直肠环，但其局部病变已完全纤维化，且与周围组织粘连的。③一些高位复杂性肛瘘位于皮下浅层的支管。
（2）方法：手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。
1）正确探查内口：观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置，探得内口后，将探针自内口拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入1%亚甲蓝溶液2～3 m L，拔出纱布，观察亚甲蓝染色的位置，以判定内口位置，再由外口以有槽探针或弯头止血钳探查，将管道逐步切开，直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。
2）切开瘘管：切开瘘管表层的皮肤及皮下组织，由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维，结扎内口处黏膜组织，以防出血。瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”形，便于伤口深部先行愈合。
3）肛管括约肌切断：部分高位肛瘘需切断括约肌，术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系。如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管、大部外括约肌及相应内括约肌，但由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘），则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法。
2.肛瘘切除术
将瘘管全部切除直至健康组织。
（1）适应证：管道纤维化明显的低位肛瘘。
（2）方法：用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。亦可先从瘘管外口注入1%亚甲蓝溶液，以显露瘘管。用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有亚甲蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开，结扎内口处黏膜。仔细止血后，创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。
3.肛瘘切除缝合术
将纤维化的瘘管组织切除后，切口缝合。
（1）适应证：仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。(https://www.daowen.com)
（2）方法：①术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制5～6日。②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及瘢痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因此，高位复杂性肛瘘不宜缝合，因其分支较多，常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐，不留无效腔。⑤术中严格无菌操作，防止污染。
剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织，剥离过程碰到支管较长或弯曲时，可先用丝线扎住支管，并在主、支管之间切断支管，先剥离主管，待主管剥离干净后再剥离支管。瘘管深达坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙接近直肠壁者，剥离瘘管时一定要用一手指伸入直肠内，感受括约肌及肠壁厚度，注意不要损伤肠壁，个别病例瘘管较大、管壁较厚，剥离瘘管势必损伤括约肌时，可在剥离瘘管后一期缝合括约肌，注意只缝合括约肌而不缝合其切口，只要引流通畅，一般不会发生感染。
4.挂线术
在高位复杂性肛瘘的治疗中，挂线治疗是一个非常重要的手段。
（1）挂线治疗的基本原理。
1）引流作用：药线或橡皮筋在瘘管中起引流作用，使肛瘘得到引流，达到使肛瘘愈合的作用；引流作用是使用挂线治疗基本作用之一，不管切割挂线还是引流挂线，引流作用是挂线治疗的重要目标之一。
2）炎性粘连作用：橡皮筋或药线的异物刺激，可以导致周围形成炎症，从而使括约肌的断端粘连固定，所以切割后的括约肌不至于造成较大的缺损，预防肛门失禁的发生；炎性粘连作用是切割挂线作用的基础，如果切割过快，炎性粘连不十分确切时，可能达不到预防肛门失禁的作用。
3）慢性切割作用：使用重力或弹力橡皮筋，可以缓慢持续地对括约肌产生压力，造成局部慢性缺血、坏死，使肌肉和组织脱落达到缓慢切割的作用；缓慢切割作用是挂线治疗的最重要的功能，切割的速度应该取决于炎性粘连的速度。
4）标志作用：使用挂线可以标志出瘘管和内外口的关系，以做进一步的处理。慢性切割作用和引流作用是肛瘘治疗的重要原理，而炎性粘连是保护肛门功能、使组织修复、减少术后组织缺损的重要机制。
（2）挂线常用的材料。
1）橡皮筋：橡皮筋是目前使用切割挂线最常用的材料，特别在国内，许多人选用不同来源的橡皮筋进行挂线治疗，但是由于使用材料差异巨大、无法进行标准化，因此报道的结果可比性较差。
2）药线：在传统中医或国外传统医学中，使用药线是一种重要的选择，但是尚没有证据表明使用药线要比使用不含药的挂线效果更好，因此在目前的临床使用中使用药线的报道较少，但是如果在挂线中增加一些缓释止痛药物，减少手术后疼痛，可能也是一个很好的方向。
3）硅橡胶：在国外文献报道中，有使用硅橡胶进行挂线治疗的报道，但是由于硅橡胶的组织相容性较好，因此造成异物刺激和炎性粘连作用较差，会不会造成切割挂线后组织缺损较大也是一个问题，需要进行进一步的研究。
（3）挂线方法的选择：根据挂线的目的不同，挂线可以分为切割挂线和引流挂线，切割挂线根据方式不同又分为一期切开挂线和分期切割挂线。
1）切割挂线：切割挂线是利用挂线的弹性切割作用缓慢切断括约肌，使括约肌断端不会回缩而形成缺损。可分为一期切割挂线和分期切割挂线。①一期切割挂线：当高位肛瘘涉及肛门外括约肌浅部大部以上时，为保护肛门功能，避免排便失禁，一期切割挂线是目前应用最广泛的方法，但是一期切割挂线由于切开的速度存在差异，因此有可能在瘘管部位引流不是十分充分时切开，因此残余的感染可能导致复发。②分期切割挂线：部分高位肛瘘并发有难以处理的残腔，或因手术及术后引流的需要而在肛门外部切开较大的创面，术中应暂不紧线，通过挂线的引流和异物刺激作用，2～3周后，待残腔缩小，创面生长变浅与挂线部相适应再紧线，完成慢性切割作用。
如何选择分期挂线和一期切开挂线是一个存在很多争议的问题，从目前的文献来看，大家在切割挂线时间、每次紧线时间等很多问题上不尽相同，所以很难得出统一的意见。目前每个医生根据自己的经验选择分期切开和一期切开，可能需要进行临床研究以确定其优点和缺点。
2）引流挂线：①长期引流挂线：长期引流挂线在克罗恩病肛瘘患者中已得到广泛应用，李柏年教授建议侵及括约肌很少的克罗恩病肛瘘可做手术切开或切除，但高位经括约肌克罗恩肛瘘应该用长期挂线引流治疗，以限制症状和保持肛门功能。AIDS患者伴发的肛周脓肿和肛瘘也应使用长期挂线引流，形成脓肿或瘘管的长期引流，预防复发性脓肿的形成。另外对于高位肛瘘，如果通过切开或挂线失禁的风险非常大时，可能需要进行长期的引流挂线。但是常常有医生会问，患者能否接受长期引流挂线？有学者认为关键在于医生是否确实能接受长期的引流挂线，如果一个患者冒30%失禁的危险治疗一个肛瘘，其治愈的成本是否太高。所以对于一些特别复杂的肛瘘，一定要调整患者的期待，否则可能会导致非常严重的后果，有学者曾见到许多例患者，进行了数次肛瘘的切开、挂线等手术，最终瘘管确实愈合了，但是出现了完全性肛门失禁，严重影响了患者的生活质量。每一个肛肠外科医生必须知道肛门失禁对患者生活质量的影响远远超过肛瘘对患者生活质量的影响。②短期引流挂线：有学者认为短期引流挂线往往为进一步手术做准备，除非是肛旁脓肿的患者，否则单纯使用短时间挂线获得的成功率要比文献报道低得多。
（三）不同类型肛瘘的治疗策略
肛瘘治疗的最基本的原则是：封闭内口、切开或切除瘘管、引流所有存在的腔隙。但是在肛瘘治疗中最根本的原则是：不要造成新的肛门功能的损害。到目前为止，肛门失禁尚没有任何有效的治疗手段，而且一旦发生肛门失禁，患者的生活质量就受到很大的损害，肛门失禁对于人生活质量的影响远远超过肛瘘对人生活质量的影响，因此以牺牲肛门功能来换取高的治愈率是不明智而且难以令人接受的。
括约肌间肛瘘进行瘘管切开后治疗效果好而且并发症较低。切开内括约肌似乎不对肛门功能造成较大的损害。各型分类的肛瘘治疗的原则如下。
1.单纯性括约肌间肛瘘
瘘管切开或切除，内括约肌切开或部分切开。
2.括约肌间肛瘘并发伴高位盲瘘
沿内括约肌切开所有瘘管，如果没有切开高位的瘘管可能导致术后复发。
3.括约肌间肛瘘伴高位瘘管开口于直肠
这种肛瘘在探查时可能在肛管直肠环以上发现内口，但是其真正的原发瘘管在括约肌间，因此沿内括约肌切开整个瘘管和内括约肌。当位置较高，在直肠内切开时可以使用切割挂线，减少切开后出血和缺损。
4.高位瘘无会阴部外口
这种瘘管往往会导致混淆，似乎是非常困难的括约肌外肛瘘，但是再仔细进行探查是可以发现瘘管从上下两个方向相通。对于这种肛瘘，沿内括约肌切开整个瘘管。
5.高位瘘管并发肛提肌以上脓肿
这种脓肿不能在会阴部切口进行引流，引流后可能形成括约肌外肛瘘，正确的治疗方法是沿内括约肌切开整个瘘管，脓肿经直肠进行引流。
6.继发于盆腔疾病
继发于盆腔疾病括约肌间瘘管，潜在的盆腔疾病必须清除、脓肿必须彻底引流，括约肌间部分只需要轻轻搔刮，并放置引流挂线。