七、治疗方法
（一）肛裂的非手术治疗
1.中药内治法
肛裂的中医辨证分型包括血热肠燥、阴虚津亏和气滞血瘀三种，内服中药须依证立法和选方。
（1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治宜清热润肠通便，方用凉血地黄汤合麻仁丸。
（2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热，裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。治宜养阴清热润肠，方用润肠汤。
（3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。治宜理气活血，润肠通便，方用六磨汤加红花、桃仁等。
2.西药内治法
西药内治一般以软化和通畅大便为原则，可在肛裂并发大便干硬和排便不畅时使用，常用包括渗透性通便药物（如乳果糖口服液、聚乙二醇散剂）和容积型泻药（非比麸）。不建议使用含蒽醌类泻药通便，因其易产生依赖性。
3.坐浴
坐浴分为温水坐浴和药物坐浴。便前温水坐浴，可使肛门括约肌松弛，减轻排便时对肛管的挤压和对裂口的刺激；便后坐浴，则可使已发生痉挛的括约肌放松，改善局部血液循环，缓解肛门疼痛。药物坐浴时，所选的药物不必强求一致，常用的包括花椒加食盐和高锰酸钾。医者亦可根据其辨证分型或临床经验自行选用坐浴药物。
4.外洗
便后洗净肛门粪便残渣，可减少异物对创面的刺激，减轻肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进溃疡修复。
5.药物外敷和纳肛
早期肛裂可选用具有止血止痛、敛疮生肌作用的九华膏、玉红膏或京万红等中药膏剂敷于患处，或使用相同功效的栓剂纳肛，可促进伤口愈合、缓解疼痛和减少出血。除上述药物外，常用药物还包括一氧化氮供体（硝酸甘油软膏）和钙离子通道阻滞剂（地尔硫
软膏）。
（1）硝酸甘油软膏：一氧化氮（NO）是能够松弛肛门内括约肌（平滑肌）的抑制性神经介质，而硝酸甘油正是一种NO的供体。NO被释放进入肌细胞后，通过激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内鸟苷酸（cGMP）的含量，从而进一步激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，并最终松弛平滑肌，解除内括约肌痉挛，以达到降低肛管静息压，改善循环，缓解疼痛的目的，因此这一过程又被称为化学性的内括约肌切开术。尽管硝酸甘油软膏治疗肛裂不引起局部的损伤，但远期复发率较高，同时硝酸甘油的扩血管作用还易导致头痛和头晕，临床用药时需谨慎，目前常用的硝酸甘油软膏浓度为0.2%。
（2）地尔硫
软膏：地尔硫
属钙离子通道阻滞剂（CCB），CCB可以选择性抑制钙离子经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有负性肌力作用。局部使用2%地尔硫
软膏可抑制内括约肌痉挛，降低肛管静息压，改善循环，促进裂口愈合。使用CCB亦可产生头痛、头晕等并发症。
6.局部封闭疗法
肛裂封闭疗法是指将长效止痛药物或其他复方药液，混合麻醉药物注射到肛周，以解除括约肌痉挛、阻断恶性循环并缓解剧烈疼痛的治疗方法。理论上内括约肌痉挛解除后，局部血液循环得以恢复，裂损创面可得到修复或治愈，但临床上我们发现封闭法治疗陈旧性肛裂的远期疗效并不理想，治疗后1年的复发率达30%以上，这可能与溃疡面的不完全吸收或引流不畅有关，因此不推荐使用封闭疗法完全替代手术治疗。尽管如此，封闭术仍不失为一种暂时性缓解内括约肌收缩痛的简便、有效方法，故目前在临床上仍有较广泛的应用。常用的封闭方法包括以下几种。
（1）激素封闭法：
药物：醋酸泼尼松龙25 mg，1%普鲁卡因10 m L。
操作方法：常规消毒后，自肛裂下端1 cm处进针并注射，将全部混合注射液呈扇形注射到肛裂两侧内括约肌和肛裂底部。注射后按压轻揉1分钟，以利药液均匀分布和充分吸收。
醋酸泼尼松龙为肾上腺皮质激素，有较强的抗炎作用，可使炎症消退、括约肌痉挛缓解，促进裂损愈合。另外有人报道使用利多卡因加地塞米松作为注射药物，也可取得相同疗效。
（2）亚甲蓝封闭法：
药物：0.2%亚甲蓝注射液10 m L（麻醉药物可选用利多卡因、罗哌卡因等）。
操作方法：常规消毒后，自肛裂下端进针达内括约肌下部，并将药液注射到肛裂两侧括约肌和肛裂底部。每次注射药量不超过10 m L，间隔5～7日后再次注射，一般注射2～3次，肛裂可愈合。
亚甲蓝可对运动和感觉神经造成可逆性破坏，并且其肌肉松弛作用与镇痛时间一致，因此亚甲蓝不仅能起到长效镇痛的作用，同时也可使肛门内括约肌松弛，有利于裂损愈合。但过量的亚甲蓝可造成组织坏死，注射时需谨慎。
（3）芍倍注射液封闭法：
药物：芍倍注射液5 m L，0.5%利多卡因20 m L。
操作方法：局部常规消毒后，在距肛缘0.5～1 cm、截石位6、3、9点位分别进针，达内括约肌增生肥厚的下缘，每点呈放射状注药5 m L。内括约肌内注射完毕后，再于肛裂基底部注射药液5～10 m L。若并发肛门狭窄，注射时可酌情增加药量，至肛门括约肌松弛可容纳3～4指为宜。
芍倍注射液为纯中药制剂，现代药理研究表明其具有抑菌抗炎、解痉镇痛的作用，可缓解痉挛，促进创口愈合。有文献表明，早期肛裂单纯在创面注射，即可取得较好疗效。
除传统药物封闭注射疗法外，近年来肉毒毒素A也被用于肛裂的注射治疗。肉毒毒素是一种由肉毒杆菌产生的含有高分子蛋白的神经毒素，可抑制神经末梢释放乙酞胆碱，引起肌肉麻痹性松弛，目前已广泛应用于眼睑痉挛、面肌痉挛和斜视。肉毒毒素A注射治疗肛裂的应用剂量尚无统一的标准，由于其毒性强烈，过量地注射往往可引起较严重的不良反应，因此使用时需谨慎。
7.扩肛法
扩肛法又称指扩法，是术者用手指扩张括约肌治疗肛裂的方法。
适应证：Ⅱ期肛裂，溃疡、瘢痕形成但未出现哨兵痔、肛乳头肥大及皮下瘘等并发症者。
操作方法：操作前备皮、灌肠。取侧卧位，常规消毒、麻醉。当麻醉成功后，肛管直肠环逐渐松弛，而裂口处的纤维性增生（栉膜带）并不松弛，可明确探查到其位置在肛裂口的基底部。将涂有润滑剂的双手示指伸入肛内，一般可有勒指感，栉膜带多位于6点位，此时需将两指分别置于其两侧的3、9点位肛管处，上下反向用力扩张，扩开增生纤维时，有钝性撕裂感。继之再向肛内伸入两中指，呈四指扩肛，扩拉两侧肛管壁，肛管前后方向亦可扩张。一般扩肛持续时间为3分钟左右。在整个过程中动作应轻柔，用力应均匀，切忌暴力快速护张肛管，以免撕裂皮肤和黏膜。
扩肛后处理：便后坐浴，不需要换药。
扩肛法治疗肛裂的依据是“栉膜带”学说。优点是操作简便，不需要特殊器械，且见效快，患者痛苦小，但治疗不当可出现出血、局部血肿、痔脱垂及暂时性失禁。
8.针灸疗法(https://www.daowen.com)
临床上常选用承山、长强、三阴交、天枢、大肠俞作为针刺穴位。治疗时，进针得气后一般留针10～15分钟，每日1次，3～7日为1个疗程。针灸治疗具有止痛、止血、缓解括约肌痉挛的作用，对急性期疼痛较剧的肛裂可选用该法。
（二）肛裂的手术治疗
1.肛裂切除术
肛裂切除术是肛裂的传统手术方法，最早出现于20世纪50年代。
适应证：陈旧性肛裂，并形成哨兵痔、肥大肛乳头或皮下瘘者。
操作方法：患者取侧卧位或截石位，常规消毒、麻醉。①扩肛至3～4指。②沿肛裂正中做一纵行切口，其顶端在齿线以上0.5 cm，下至肛缘外1 cm。③依次切除哨兵痔、溃疡、瘢痕组织及肥大肛乳头，如有皮下瘘可一并切开。④直视下切断外括约肌皮下部和部分内括约肌，至手指无紧缩感为度。⑤止血、加压包扎固定，术毕。
术后处理：便后坐浴，常规换药。
2.纵切横缝术
该术式是由肛裂切除术演变而来，术后恢复快，对纠正肛管狭窄、消除肛裂疗效较好。但如吻合处张力高，则不易愈合，还可能造成肛管黏膜外翻。
适应证：陈旧性肛裂并导致肛管狭窄者。
操作方法：患者取侧卧位或截石位，常规消毒、麻醉。①沿肛裂正中做一纵行切口，上至齿线以上0.5 cm，下至肛缘外0.5 cm。②切断栉膜带和部分括约肌纤维，如有哨兵痔、肥大肛乳头、皮下瘘可一并切除。③修剪裂口创缘，游离切口下端的皮肤，以减少张力（纵切）。④缝合时用细丝线，自切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，用丝线拉拢切口，使纵切口变成横行缝合（横缝），一般需缝合3～4针。如张力过大时，可在切口下方肛缘外再做一与横行切口，不予缝合或纵行缝合，可使皮肤向肛管推移，减少张力。⑤加压包扎固定，术毕。
术后处理：术后进流食或半流食、控制大便2日，每次便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，5～7日拆线。
3.内括约肌侧切术
内括约肌切开后，可降低肛管静息压，阻断痉挛，给肛裂提供愈合的机会。1951年，Eisenhammer先发表了关于内括约肌切开术治疗肛裂论述。内括约肌切开操作最初是在后正中进行，但后来发现在该位置手术可造成肛门轻度畸形和功能受损，因此逐渐被侧切术代替。目前内括约肌侧切术具体可被分为闭合式和开放式两种。
适应证：陈旧性肛裂未并发其他并发症者。
开放式内括约肌侧切方法：患者取侧卧位，常规消毒、麻醉。①在肛门两侧，3点或9点位，肛缘外1 cm做一长1～2 cm的横行切口。②自切口处向上，用小弯头血钳分离肛管皮肤和括约肌至齿线处。③止血钳退至括约肌间沟，并自该处插入，在示指引导下从内括约肌下缘外侧向齿线方向分离至黏膜下，但不能穿透黏膜。④将内括约肌挑出切口，直视下切断，切断后内外括约肌间沟消失。⑤贯穿缝合切口，加压包扎固定，术毕。
闭合式内括约肌侧切方法：患者取侧卧位，常规消毒、麻醉，用小刀片自括约肌间沟刺入，直接切断内括约肌，缝扎止血、加压包扎固定，术毕。
术后处理：术后控制大便2日，每次便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴清洗，5日后拆线。
4.病理组织切除、括约肌松解术
该手术方法是目前安氏疗法治疗陈旧性肛裂的主要方法，由传统肛裂切除术和内括约肌切断术以“栉膜带”学说为基础演变而来，具有创面表浅，出血少、术后恢复快等特点，目前是治疗陈旧性肛裂的较好手术方法。
适应证：各型陈旧性肛裂。
操作方法：取侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉松弛肛门。①以齿线以下肛裂口顶端为起点，沿裂口向肛缘外做一放射状的梭形切口，切口长度不少于肛裂口长度的3倍。②将切口范围内的游离皮肤、裂口溃疡面和哨兵痔剪除，使其成一梭形的新鲜创面，有皮下瘘者可一并切开。③结扎并切除增生肥大的肛乳头。④沿创面基底向深部纵向划开，松解裂口瘢痕和肥厚增生的内括约肌下缘，使肛门松弛，切开后以容纳两指为宜。⑤止血包扎，术毕。术后正常饮食、常规换药。
术后处理：便后坐浴并常规换药。
操作要点和注意事项：
（1）梭形创面的宽度和长度应适中，宽度略超过肛裂口的最宽处即可，长度以裂口长度的3倍为宜。如果肛裂较深时，还可适当延长切口并切断外括约肌皮下部，以保证引流通畅。
（2）肛裂在后正中，即截石位6点位时，梭形切口应在5点位或7点位，以避免术后臀沟挤压，创口愈合缓慢。
（3）注意保留肛管上皮，不宜切除过多，防止术后形成较大的瘢痕。
（4）术中纤维化的括约肌已经松解，即便是由其导致的肛门狭窄亦可去除，因此不必在术后扩肛，过度的扩张反而可使内括约肌切口扩大，对正常肌肉组织造成损伤。
5.挂线术
肛裂挂线术实际是通过勒割慢性切开外括约肌皮下部和部分内括约肌，达到解除痉挛的目的，该法可作为治疗肛裂的方法之一，但由于其术后可引起较剧烈的疼痛，因此目前临床较少使用。
适应证：Ⅱ期陈旧性肛裂。
操作方法：取侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉松弛肛门。①扩肛至3～4指。②在截石位6点位距肛门缘1 cm处做一小放射状梭形切口。③用小蚊式钳自切口进入，示指肛内引导下向齿线方向钝性分离外括约肌皮下部和部分内括约肌，并自齿线处穿出。④用止血钳顶端夹住橡皮筋，并自肛缘切口处拉出，使皮筋贯穿肛缘和齿线处，拉紧皮筋两端并用丝线结扎。⑤包扎固定，术毕。
术后处理：便后坐浴并常规换药。一般不需再次勒紧皮筋，术后5～7日可脱落。
6.皮瓣成形术
适应证：陈旧性肛裂伴肛管皮肤缺损者。
操作方法：取侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉松弛肛门。①自肛裂处齿线上方0.5 cm起，沿肛裂正中做一纵行切口至肛缘，切断部分内括约肌纤维。②在切口下端肛缘外，继续做分叉切口，使其呈“人”形。③游离肛缘外“A”形皮片，并将其向肛管内牵拉，将皮片的两边缘分别缝合于肛管内纵切口的两侧皮肤，使“X”形切口变成“A”形缝合。④无菌敷料加压固定，术毕。
术后处理：术后控制排便3日后正常饮食，每次排便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴并换药。术后7日可拆线。