二、葡萄球菌肺炎
（一）概述
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症，近年来有增多的趋势。金黄色葡萄球菌占社区获得性肺炎的比例为0～5%，重症肺炎中最高报道为11.1%。也是医院获得性肺炎的主要病原菌之一，许多研究估计占所有医院获得性肺炎的15%～35%。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的社区和医院获得性肺炎的病死率明显增高，故更加引起了医学界的广泛关注。
（二）病因和发病机制
葡萄球菌属含32种细菌，仅有一些对人体致病。为革兰阳性球菌，可分为凝固酶阳性葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌）及凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌）。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及引起血管痉挛等作用。凝固酶阳性葡萄球菌致病力较强，随着医院感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。金黄色葡萄球菌是毒力最强的葡萄球菌，广泛存在于自然界及人体内，对外界有较强的适应能力，干燥环境下可存活几个月，常定植在健康人鼻前庭，带菌率可达15%～50%，细菌胞壁上的部分胞壁酸有助于细菌在鼻前庭的细胞附着。除气管切开或烧伤患者外，虽然葡萄球菌在人群间的传播是不是通过直接接触和空气传播尚不清楚，但金黄色葡萄球菌很容易通过直接接触和空气产生播散。动物可以通过直接接触、环境污染或食物的作用，在人类MRSA感染中起到传播作用。
（三）病理和生理
经呼吸道吸入途径所致肺炎呈大叶性或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用时，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可破溃形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。血源性金黄色葡萄球菌肺炎多发生于葡萄球菌菌血症患者中。细菌栓子引起肺部多发的化脓性炎症病灶，进而发展成多发性肺脓肿，可侵及胸腔、心包，也可伴其他葡萄球菌引起的炎症，如脑膜炎、关节炎等。
（四）临床表现、实验室检查及器械检查
金黄色葡萄球菌的临床表现随患者感染途径而异，经呼吸道吸入感染者较少见，大多发生于流感后。血源性途径感染者常以原发病灶表现和毒血症状为主。医院获得性肺炎多发于体质严重虚弱、气管切开、气管插管、使用免疫抑制药或近期做过手术的患者。
1.典型表现
1）急骤发病，全身中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、脓痰、脓血痰、呼吸困难、发绀等。
2）病情发展迅速，神志改变、谵妄、昏迷甚至休克，多见于由肺外感染至血行播散者。
3）院内感染出现在手术后监护病房及长期住院者，起病隐匿。呼吸道症状较轻、低热、咳嗽、少量脓痰。病情变化快。
4）血源性葡萄球菌肺炎继发于肺外感染的血行播散，全身中毒症状重，可找到原发病灶和其他一部位感染的症状和体征。累及胸膜则发生脓胸。
5）体征：早期局部呼吸音减低，可闻及干湿性啰音。并发脓胸则有叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。有气胸则叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。
6）实验室检查：外周血白细胞在20×109／L左右，有些病例可高达50×109／L，中性粒细胞明显升高，有中毒颗粒、核左移现象。重症病例由于细菌分泌杀白细胞素导致白细胞计数减少。痰涂片革兰染色可见大量成堆葡萄球菌与脓细胞，白细胞内发现球菌有诊断价值。痰、血及胸液培养葡萄球菌生长。血清胞壁酸抗体测定对早期诊断有帮助，血清抗体≥1∶4为阳性，特异性较高。
7）X线表现：肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸、脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象，在不同类型和不同病期以不同的组合表现。多发性小脓肿、肺气囊肿和脓胸、脓气胸为婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎的特征，且早期临床表现常与胸部X线表现不一致，即临床症状很重，而胸片表现不明显。但病变发展快，可于数小时发展成为多发性肺脓肿、肺气囊肿、脓胸，并可产生张力性气胸、纵隔气肿。原发性感染者早期胸部X线表现为大片絮状、密度不均的阴影。可呈节段或大叶分布，亦有呈小叶样浸润，病变短期内变化大，可出现空洞或蜂窝状透亮区，或在阴影周围出现大小不等的气肿性大泡。栓塞性葡萄球菌肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞，这些现象表示感染源来源于血管内（如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎）。通常，血源性感染者胸部X线表现呈两肺多发斑片状或团块状阴影或多发性小液平空洞。血源性葡萄球菌肺炎早期在两肺的周边部出现大小不等的斑片状或团块状阴影，边缘清楚，有时类似转移癌，但随病情发展，病灶周边出现肺气囊肿，并迅速发展成肺脓肿。
2.非典型表现
1）一些经血行感染者找不到原发病灶。
2）部分患者亚急性起病，肺炎症状不典型。
3）老年患者、有慢性基础疾病患者及某些不典型病例，呈亚急性经过，起病较缓慢，症状较轻，低热，咳少量脓性痰，有时甚至无临床症状，仅在摄胸片时发现肺部点状或边缘模糊的片状阴影。有时虽无呼吸系统症状及高热，但患者已发生中毒性休克，出现少尿、血压下降。
4）有些金黄色葡萄球菌肺炎还可出现类似吉兰-巴雷综合征和多发性肌炎的肺外并发症表现。少数病例因出现腹痛被误诊为阑尾炎。
5）影像学上有些肺上叶的病变易被误诊为结核。
（五）诊断和鉴别诊断
根据典型临床表现、X线征象、呼吸道分泌物涂片及培养，加上患者有金黄色葡萄球菌肺炎的易感因素，可做出诊断。但本病早期临床表现与X线改变不符合，病原学检查虽是确诊的依据，但需要一定的时间，也存在着敏感性和特异性的问题，早期诊断常有困难。X线检查随访追踪肺部病变动态变化对诊断有帮助。临床上应与其他疾病相鉴别。
1.其他细菌性肺炎
如流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌引起的肺炎。根据病史、症状、体征、胸部X线等检查可做出初步判断，但最终需通过病原学进行鉴别。
2.肺结核上叶金黄色葡萄球菌
易与肺结核混淆，尤其是干酪性肺炎，二者无论是症状体征还是影像学检查均相似。此外，发生于下叶的不典型肺结核也易被误诊为金黄色葡萄球菌肺炎。应通过仔细询问病史、相关实验室检查以及对治疗的反应进行鉴别。
3.真菌性肺炎
医院内获得性真菌性肺炎与金黄色葡萄球菌肺炎患者有相似的易感因素，症状、体征及影像学改变区别不大，临床上判别有困难。确诊依赖于病原学诊断。(https://www.daowen.com)
4.其他非感染性疾病
发生于肺的其他非感染性疾病，如肺肿瘤、肺栓塞、肺血管炎等疾病也可出现发热、外周血白细胞升高、胸部X线见肺浸润阴影，需通过病史及相关辅助检查进行鉴别。
（六）治疗
1.抗菌药物治疗
应根据痰培养及药物敏感试验结果选用抗生素。
（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）治疗
可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛，也可选用克林霉素、复方磺胺甲噁唑（SMZco），联合使用阿米卡星、磷霉素、夫西地酸钠、利福平、氟喹诺酮类等药物。由于医院获得性感染多为耐多药菌株，治疗时不宜选用β-内酰胺类、林可霉素类、氟喹诺酮类及SMZco。
（2）MRSA的治疗
1）糖肽类药物：可选用万古霉素，成人剂量为1.0g／次，1次／12h缓慢静脉滴注。也可选去甲万古霉素，成人0.8～1.6g／d，分2～3次缓慢静脉滴注。或替考拉宁0.4g／次，首3次剂量每12h静脉给药1次，以后则0.4g／d。两种药物的作用机制相似，在体外替考拉宁较万古霉素容易产生诱导耐药。常用剂量下替考拉宁的肾毒性低于万古霉素，其半衰期为40～70小时，每天一次给药方案为门诊治疗提供了方便。
2）嗯唑烷酮类：利奈唑胺，成人0.6g／次，1次／12h，静脉或口服。最常见的不良反应为腹泻、头痛、恶心。
3）甘氨酞四环素类：替加环素，起始剂量为0.1g，以后50mg，1次／12h。
2.体位引流
脓气胸应尽早胸腔置管引流。肺脓肿应嘱患者按病变部位和全身情况做适当体位引流。
3.其他
营养支持等均十分重要。伴随葡萄球菌心内膜炎患者在抗菌治疗症状改善后应尽早进行心脏赘生物的手术治疗。
（1）治疗矛盾
1）临床上有50%以上的肺炎患者找不到病原体，许多葡萄球菌肺炎患者早期临床表现并无特异性，因此在病原学诊断前或药敏结果未获得前决定是否要选用针对葡萄球菌的经验性抗菌治疗有一定困难，尤其是否选用针对MRSA的治疗药物更难下决定。不选怕耽误治疗，影响疾病预后；轻易用药又易造成抗生素滥用，且增加了医疗费用。
2）对于MRSA肺炎尤其是伴有心内膜炎的重症患者，宜选用杀菌剂如万古霉素治疗。但如这些患者同时伴有肾功能不全，则使用这种药物有风险。
3）h-VISA与万古霉素耐药菌的出现，会导致万古霉素治疗失败。但临床常规病原学检测很少进行h-VISA及MBC的测定。
（2）对策
1）MRSA不是社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体，对CAP患者应采用常规的方案进行治疗。只有对于那些有葡萄球菌感染的高危因素、治疗反应差或从血液、痰或胸腔积液中培养出MRSA的患者才改用万古霉素进行治疗。同时应该记住，痰培养出的MRSA可能是定植菌而非致病菌。
2）对于肾功能不全的患者，使用万古霉素、替考拉宁均需调整剂量，或改用其他对肾损害小的药物，如利奈唑胺等。
3）万古霉素MIC在敏感范围上限（1～2μg／m L），如果仍选用万古霉素，可考虑联合使用利福平、夫西地酸或磷霉素等，也可改用其他种类的药物。还应掌握万古霉素使用的指征，积极预防耐药性的产生。美国疾病预防控制中心建议万古霉素使用的指征如下。
a.耐β-内酰胺类革兰阳性菌引起的严重感染。
b.革兰阳性菌感染，但对β-内酰胺类抗生素严重过敏者。
c.甲硝唑治疗失败或严重的抗生素相关性结肠炎。
d.美国心脏协会推荐在某些特定的阶段，用于心脏病的预防。
e.假体材料或装置的植入手术中，MRSA或MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）感染的发生率较高，在操作过程中的预防用药。
（七）预后
葡萄球菌肺炎的预后通常与感染菌株的致病力、患者的基础状态、肺部病变范围、诊断和治疗是否及时和正确，以及有无并发症如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等均有密切关系。其病死率为10%～30%，年龄大于70岁的患者病死率为75%。痊愈患者中少数可遗留支气管扩张等。