四、治疗
目前，国内外对于艾滋病合并肺癌没有明确的治疗指南，根据上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心最近几年对该类患者的跟踪随访和研究，艾滋病合并肺癌的治疗原则是：如果一位HIV阳性患者被诊断为肺癌，而且已经开始接受HAART，那么就应该根据患者一般情况、肿瘤分型及分期选择手术或采用合适的抗肿瘤药物来增加治愈机会。另一方面，如果一个患者同时被诊断为HIV感染和肺癌，首先应该尽早启动HAART，其次是根据患者病毒载量、CD4+T细胞的数量和患者一般情况选择肺癌的治疗方式。
1.外科治疗 艾滋病合并肺癌是否应采用积极的根治性手术治疗及何时手术时机最佳尚存在争议，主要有以下三个方面困惑。
首先，由于患者免疫系统的破坏，手术的危险性和并发症是否会明显增加？手术并发症与患者术前哪些指标有相关性？对于这些问题，目前国内外都无明确的定论。我们在临床上通过对该类患者术后观察发现，术后艾滋病合并肺癌胸腔渗出明显多于普通患者，且与患者携带HIV的载量呈正相关。另外，本中心33例艾滋病合并非小细胞肺癌单臂回顾性分析发现HIV载量、CCI和CD4+T细胞计数与术后并发症相关，患者术后长期生存期仅与术后病理分期有关。这表明HIV感染问题不是手术禁忌证。
再次，HIV合并NSCLC患者手术指征的把握，已有的经验显示，HIV载量＞30000copies/mL且CD4+T细胞计数＜200cells/μL的HIV感染者与其他HIV感染者相比，出现术后并发症的人数更多。术后并发症主要包括肺部感染、住院时间延长以及细菌感染等。我们认为，只要术前在患者身体条件耐受手术的情况下，术前注意预防患者肺部机会性感染，在积极的HAART下，应遵循未感染HIV非小细胞肺癌的手术指征。美国NCCN 2022第1版艾滋病合并非小细胞肺癌指南也明确建议，不应仅将HIV状态作为NSCLC患者手术治疗决策的标准。
最后，艾滋病合并NSCLC患者术前HAART时间及术前HIV各项指标不同是否能够获得相似的生存期。有证据表明，HAART期间，艾滋病合并NSCLC患者只要经积极治疗，也可以获得与未感染HIV感染患者相类似的生存期。
2.化学药物治疗 艾滋病感染合并肺癌的患者建议采用HAART和化疗联合治疗。但由于HAART药物与抗肿瘤药物之间可能产生过多的药物毒性或降低药效及药物的叠加效应，在选择药物时应充分考虑抗肿瘤药物与抗病毒药物的相互作用。建议肿瘤专家和HIV专家联合制定出合适的抗肿瘤和HAART疗法，在保证疗效的同时最大限度地降低毒性。但是，由于毒性重叠，不涉及相同代谢途径的HAART方案和抗肿瘤化疗方案仍然可能难以共同使用。一个主要问题是神经病变，它与许多抗癌药物（例如，铂类药物、紫杉烷类、长春花生物碱、本妥昔单抗、蛋白酶抑制剂）和某些核苷类逆转录酶抑制剂（例如，去羟肌苷、司他夫定）有关。另一个是中性粒细胞减少症，这可能是增强型蛋白酶抑制剂和整合酶抑制剂的副作用，也是许多化疗方案的常见副作用。抗肿瘤治疗和HARRT的其他重叠毒性会影响肝脏、心血管系统和肾脏。
随着新HAART的不断发展，当目前使用的HAART预计会影响全身性恶性肿瘤治疗的代谢或与全身性恶性肿瘤治疗重叠毒性时，患者通常可以获得有效的替代方案。在选择或调整HAART方案时应咨询HIV专家，并且建议在治疗期间由肿瘤学和HIV专家共同管理。(https://www.daowen.com)
其中对于晚期非小细胞肺癌的系统常用化疗有如下方案。①GP（吉西他滨+顺铂）方案：吉西他滨1 250 mg/m2d1，8 d+顺铂75 mg/m2d1。每3周为一个周期，常用4个疗程。②TP（紫杉醇+顺铂）方案：紫杉醇175 mg/m2d1+顺铂75 mg/m2d1。每3周为一个周期，常用4个疗程。③DP（多西他赛+顺铂）方案：多西他赛75 mg/m2d1+顺铂75 mg/m2d1。每3周为一个周期，常用4个疗程。④EP（依托泊苷+顺铂）方案：依托泊苷100 mg/m2d1～d3+顺铂75mg/m2d1。每3周为一个周期，常用4个疗程。⑤PemP（腺癌）（培美曲塞+顺铂）方案：培美曲塞500 mg/m2d1+顺铂75 mg/m2d1。每3周为一个周期，常用4个疗程。⑥白蛋白结合紫杉醇方案：白蛋白结合紫杉醇180～260mg/m2d1，每3周为一个周期，常用6个疗程。
在肿瘤临床试验中，尤其在使用新的药物组合来治疗肺癌的临床试验中，HIV感染的患者通常无法入组。排除的因素包括：HAART和细胞抑制剂或分子靶标的联合用药存在潜在风险；感染者免疫系统受到严重损伤；目前所使用的HAART治疗药物是安全的。而且，在HAART后，患者生存期提高，影响生存率的主要因素是肺癌本身，因为肺癌是HIV感染者致死的一个主要原因。因此，在HIV感染可控制的条件下，将艾滋病合并肺癌患者放入试验组中是可行的。近年来，PD-1抑制性受体引起了HIV研究者的注意。PD-1在CD4、CD8、NKT细胞、B细胞和单核细胞中表达，在急性和慢性的HIV感染中都存在。在HIV感染过程中，PD-1下调CD4、CD8和B细胞，从而导致免疫损伤。前期的研究表明，PD-1阻断病毒复制并可调节体内CD8细胞功能恢复，同样受损伤的CD4细胞也可能恢复，B细胞可以重新产生病毒特异性抗体。近期有报道阐述了PD-1抑制剂在肺癌中的功效。PDL1和P-DL2在肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞中表达。当PD-L1高表达时，PD-1抗体非常有效。此外，与标准的二线治疗相比，PD-1抗体作用显著，而且明显毒性偏低。希望PD1/PD-L1能够尽早应用于HIV合并肺癌的临床试验。另外，肺癌的靶向药物治疗在普通人群中的疗效已经得到广泛的证实，但用于艾滋病合并肺癌的特殊人群的治疗，国内外鲜有报道。
3.临床病例分享 本中心2017年用奥西替尼治疗一例EGFR突变的全身多脏器多发转移的肺腺癌患者，男性，58岁，肺部活检病理提示：浸润性腺癌，基因检测示EGFR突变，患者强烈要求单纯靶向药物治疗，给予奥希替尼治疗。治疗前患者全身PET-CT显示颈部淋巴结、颈椎、肋骨、肩胛骨、纵隔淋巴结、胸椎、腋窝淋巴结多处肿瘤转移（图3-1-4），治疗期间转移灶明显缩小，治疗三年后复查全身PET-CT显示患者多发转移灶消失或者钙化（图3-1-5）。治疗期间患者未出现明显不良药物反应，说明靶向药物对艾滋病合并肺癌患者的治疗可能也是行之有效的，需要大量的临床试验进行进一步证明。
图3-1-4 患者治疗前PET-CT
图3-1-5 患者治疗后PET-CT