四、治疗

与大多数恶性肿瘤不同，HCC的预后不全由肿瘤的解剖学扩散程度决定，还取决于肝脏受损程度以及体能状况等。涉及HIV感染/AIDS的HCC，患者的免疫状态和HAART方案，也是需要考虑的额外因素。一般而言，所有的艾滋病合并肝癌患者，均应尽早启动HAART。

1.治疗方案　巴塞罗那临床肝癌中心（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）提出的肝癌分期系统是HCC治疗方案选择的主要依据。BCLC系统涉及肿瘤大小和数量、肝脏功能状态以及美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的体能评分三项指标。

BCLC-0期（极早期）：单个肿瘤且直径≤2cm，胆红素正常且无门脉高压，ECOG 0分。首选手术切除，也可选择射频消融（radio frequency ablation，RFA），术后五年生存率为80%～90%。

BCLC-A期（早期）：根据肿瘤大小和数量、肝脏功能状态分A1～A4四个等级。A1：单个肿瘤但直径＞2cm，胆红素正常且无门脉高压，ECOG 0分；A2：单个肿瘤但直径＞2cm，胆红素正常但有门脉高压，ECOG 0分；A3：单个肿瘤单直径＞2cm，胆红素升高且有门脉高压，ECOG 0分；A4：3个肿瘤但直径均≤3cm，胆红素升高且有门脉高压，ECOG 0分。首选手术切除，也可选择RFA和肝移植，术后五年生存率为50%～70%。

BCLC-B期（中期）：肿瘤数量超过3个但没有血管侵犯或肝外扩散，Child-Pugh A或B级，ECOG 0分。首选经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE），术后2年中位生存率为49%。

BCLC-C期（晚期）：肿瘤血管侵犯或肝外扩散，Child-Pugh A或B级，ECOG 1～2分。中位生存时间为6～8个月，1年生存率为25%，首选多激酶抑制剂（multikinase inhibitor，MKI）或联合免疫检查点抑制剂的系统治疗。(https://www.daowen.com)

BCLC-D期（终末期）：肿瘤血管侵犯或肝外扩散，Child-Pugh C级，ECOG 3～4分。中位生存时间为3～4个月，1年生存率为11%，仅推荐对症和支持治疗。

2.局部治疗　除RFA外，已开发的局部治愈性治疗还有微波消融（microwave ablation，MWA）、乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、冷冻消融（cryoablation，CA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）等。其中，PEI的疗效可能不及RFA，但MWA和CA的疗效似乎与RFA相近；HIFU和IRE的优点是在破坏目标病变的同时，能够避免病变及其周围血管和胆管的损伤。因此，RFA仍然是HCC局部治愈性治疗的一线手段；HIFU和IRE主要用于病变部位既不能手术切除也不适合RFA的早期HCC的治疗。除TACE外，已开发的局部姑息性治疗还有经导管动脉化疗输注（transcatheter arterial chemotherapy infusion，TACI）和选择性内放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT）。TACI和SIRT的疗效似乎与TACE相近。因此，TACE仍然是HCC局部姑息性治疗的一线手段。

除RFA和TACE外，在HIV感染/AIDS合并HCC患者中采用其他局部治愈性和姑息性治疗的研究文献缺失。至少有3篇文献报道了RFA和TACE治疗HIV阳性HCC的疗效，没有发现HIV阳性与阴性HCC患者在生存率和生存时间上存在统计学差异，提示HIV状态对HCC局部治疗方案的选择没有影响。

3.系统治疗　传统的系统化疗方案对晚期HCC的疗效非常有限。2007年，第一个MKI索拉非尼（sorafenib）被证明能显著延长晚期HCC生存期。2017年之后，新兴的系统治疗方案显著增加：第二个MKI仑伐替尼（lenvatinib）被批准作为一线治疗；其他MKI如瑞戈非尼（regorafenib）、卡博替尼（cabozantinib）和雷莫芦单抗（ramucirumab）被批准作为二线治疗。与此同时，ICI被证明也能显著延长晚期HCC生存期：靶向PD-L1的贝伐珠单抗（bevacizumab）和阿特珠单抗（atezolizumab）被批准作为一线治疗；靶向PD-1的纳武单抗（nivolumab）及靶向CTLA-4的伊匹单抗（ipilimumab）被批准作为二线治疗。

迄今为止，在HIV感染/AIDS合并HCC患者中采用包括MKI和ICI的新兴的系统治疗的研究文献极少。希腊报道了贝伐珠单抗对1例伴有多发转移的HIV合并HBV相关HCC患者的疗效：患者于数周后死亡。意大利报道了索拉非尼对27例不可切除HCC患者的疗效，显示了与索拉非尼注册研究相似结果：3例患者部分缓解，12例患者病情稳定，12例出现进展；进展的中位时间和总生存期分别为5.1（全距：0.5～13.3）和12.8（全距：1.1～23.5）个月。

4.临床病例分享　上海市公共卫生临床中心陈晹等对2014年6月至2021年12月收治的HIV合并HCC肝切除的33例患者（男31例和女2例）进行了回顾性分析，发现患者平均年龄为51.7岁；肿瘤中位最大径为5.0（全距：1.5～18.0）cm，肿瘤多发8例，其中BCLC-0、BCLC-A、BCLC-B、BCLC-C期分别为2、26、2、3例；合并微血管侵犯19例，门静脉瘤栓19例；AFP≥400 ng/m L 11例。结果证实HIV初诊17例，含HIV RNA阳性14例，CD4+T细胞＜200 cells/μL9例，其中HBV感染29例，HCV感染1例，HBV-HCV重叠感染1例，非HBV非HCV感染2例。所有患者均施行了根治性肝切除术并在术后1个月给予了TACE治疗。无肿瘤复发的患者，未再接受针对HCC的相关治疗；有肿瘤复发的患者，部分接受了针对HCC的相应治疗，其中2例接受了索拉非尼/仑伐替尼治疗，1例接受了仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗。且所有患者均在术前至少1周启用了并在术后维持了兼顾HIV和HBV/HCV的抗病毒治疗。33例患者的中位随访时间为36个月（全距：3～92）。至随访结束，发现22例复发，中位无瘤生存时间为10个月（95%CI：0.516～19.484）；6个月、1年、2年、3年无瘤生存率分别为54.1%、44.5%、30.8%、30.8%。其中，BCLC-0/-A期中位无瘤生存时间为12个月（95%CI：0.638～23.362）；6个月、1年、2年、3年无瘤生存率分别为60.2%、48.9%、36.7%、36.7%。14例死亡，中位总体生存时间为“未达到”；6个月、1年、2年、3年总体生存率分别为93.5%、66.9%、56.3%、50.7%。其中，BCLC-0/-A期中位无瘤生存时间为“未达到”；6个月、1年、2年、3年总体生存率分别为96%、72%、64%、57.6%。单因素分析结果显示其中BCLC分期、门静脉瘤栓、微血管侵犯、肿瘤最大径≥5cm和BCLC分期、微血管侵犯、肿瘤多发、肿瘤复发等分别是影响无瘤生存和总体生存的危险因素，并提出HIV RNA阳性、CD4+T细胞＜200 cells/μL不是影响HCC预后的危险因素。