三、病理分型
根据2022年WHO的指南，甲状腺癌分为三个主要类型：分化较好型（differentiated thyroid carcinoma，DTC）包括乳头状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡状腺癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），低分化或者未分化癌（poorly differentiated/anaplastic thyroid carcinoma，PDTC/ATC），髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。该指南也适合艾滋病合并甲状腺癌。
1.乳头状腺癌 PTC是最常见的滤泡上皮起源的具有特征性PTC核特征的恶性上皮性肿瘤。经典型PTC肿瘤组织以乳头状生长为特点，内涵纤维血管轴心，表面被覆单层或复层立方细胞，核分裂象罕见，沙粒样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文献报道20%～40%的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯；血管侵犯不常见。免疫表型：TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型约占PTC的40%，主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型PTC的核型。PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。一般认为高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型和实性型为侵袭性PTC，基因型相对复杂，预后较经典型差。图3-4-2为艾滋病合并甲状腺乳头状癌，图3-4-2A为甲状腺乳头状癌（复杂分支状，含纤维血管轴心，可见砂砾体，HE×200），TTF-1在甲状腺乳头状癌中肿瘤细胞核阳性表达（图3-4-2B），Galectin-3在甲状腺乳头状癌中肿瘤细胞质阳性表达（图3-4-2C），CK19在甲状腺乳头状癌中肿瘤细胞质阳性表达（图3-4-2D）。
图3-4-2 艾滋病合并甲状腺癌(https://www.daowen.com)
2.滤泡状腺癌 FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。发病率为6%～10%。亚型包括：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型。FTC淋巴结转移较PTC少见而易发生远处转移。FTC常见的基因突变包括RAS点突变、PAX8-PPARG融合、TERT启动子突变等，BRAF突变和RET融合不常见。
3.低分化及未分化癌 PDTC是显示有限的滤泡细胞分化的恶性肿瘤，在形态和生物学行为上介于DTC和ATC之间。主要的组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围。PDTC可以同时伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现10%的PDTC成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。PDTC的Ki-67指数通常在10%～30%，BCL2、CyclinD1通常阳性，P53、P21和P27灶状阳性。鉴别诊断主要包括MTC、甲状旁腺癌和甲状旁腺的癌。ATC是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，30%～40%患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1和TG通常阴性，PAX8大概一半病例阳性，CK可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。
4.髓样癌 MTC是甲状腺滤泡旁细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率为2%～3%，分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%，多发于50～60岁年龄段，家族性发病年龄轻，约占30%，是常染色体显性遗传疾病。MENⅡ型，包括ⅡA、ⅡB和家族性髓样癌，目前家族性髓样癌被认为是MENⅡA的疾病谱。血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有＜1%的病例为非分泌性的。血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平时，更有意义。MTC镜下形态多样，可以与任意甲状腺恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。免疫组化指标：可以表达降钙素、神经内分泌标志物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等；不表达Tg。