四、治疗

目前，鉴于艾滋病合并甲状腺癌的低发病率与病死率，该类患者的治疗同正常人群（以早期手术治疗为主）。患者均建议尽早启动HAART。

1.外科治疗　手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。①乳头状腺癌：如果癌肿局限在一侧的甲状腺腺体内且未发现颈淋巴结转移，则应将患侧腺体连同甲状腺峡全部切除；如果癌肿已侵及甲状腺左右两叶，就需将两侧腺体、连同峡部全部切除。但如发现已有颈淋巴结转移，则应在切除原发癌的同时清除患侧的颈淋巴结。②滤泡状腺癌：即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应将两侧腺体连同峡部全部切除。但如颈淋巴结已有转移，大多也已有远处血行转移，因此，选择仅切除全部甲状腺腺体，即使彻底清除颈淋巴结，也多不能提高手术疗效。③未分化癌：由于该类型肿瘤发展快，至发现后2～3个月即可出现压迫症状或远处转移；手术切除不但无益，且可加速癌细胞的血行扩散。因此，临床上有怀疑时，可先行针吸细胞学检查或做活检以证实，治疗以放射为主。④髓样癌：由于其生物学特性不同于未分化癌，积极采用手术切除两侧腺体连同峡部，同时清除患侧或双侧颈淋巴结，仍有较好疗效。

2.放射性碘治疗（radioiodine therapy，RAI）　该选择和最佳剂量是基于治疗目标而定，采用以下分类：①残余消融，当治疗是为了“消融”可能存在的残余正常甲状腺组织，以实现长期监测和治疗后扫描指导分期；②辅助治疗，当患者怀疑残余恶性（或正常和恶性）组织时；③治疗，当患者治疗已知残余或复发性甲状腺癌。

3.内分泌治疗　由于分化型良好的乳头状腺癌和滤泡状癌均有促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）受体，TSH可通过其受体影响分化型甲状腺腺瘤的生长，因此患者在术后建议服用甲状腺素片来抑制TSH的分泌。目前一系列回顾性研究表明，早期或长期缓解期的甲状腺癌患者没有从长期抑制TSH中获益，因此建议仅对中、高风险的甲状腺癌或有活动性疾病的患者进行TSH抑制。

4.分子靶向药物和免疫治疗　随着甲状腺癌的深入研究，对一些难治及复发的分化型甲状腺癌及传统治疗效果较差的髓样癌和未分化甲状腺癌，开展了一些分子靶向药物治疗并取得不错的治疗效果。其中包括针对血管表皮生长因子受体和多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，如索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼和莫特塞尼等。另外一方面，肿瘤免疫治疗特别是免疫调定点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）的使用，成为研究和临床热点。目前研究发现，PD-L1在甲状腺癌中高表达，免疫治疗有望成为甲状腺癌潜在的治疗方案，也需要更多的基础及临床研究。鉴于HIV感染和正确管理患者的需要，感染科、肿瘤科和外科医生之间须密切合作，并同时考虑到药物和抗逆转录病毒药物之间任何可能的药物相互作用，从而降低药物的毒性或增强其疗效。(https://www.daowen.com)

5.临床病例分享

病例1：患者男，32岁。因“发现右甲状腺结节2年”收治入院。患者2年前体检发现右甲状腺结节，定期随访。入院时体检：气管居中，右甲状腺扪及直径1.5cm肿块，质硬，无压痛，随吞咽上下活动，左侧甲状腺未及肿块。入院时我院彩超：甲状腺右侧叶下极实性占位、伴多个小钙化（TI-RADS 4c类），双侧颈部见淋巴结、淋巴门结构清晰。患者于发现HIV抗体阳性6年，HAART治疗5年余。否认高血压、糖尿病等其他基础疾病，否认手术病史。

入院后完善相关检查，术前血常规、肝肾功能正常。CD4绝对值511cells/μL，CD4/CD8比值0.92。入院后两日全麻下行右甲状腺癌根治术（右甲状腺腺叶切除术+右颈6区淋巴结清扫），手术顺利，术后恢复可。术后病理：（右侧甲状腺）乳头状癌，切缘未见肿瘤累及。（右颈6区淋巴结）查见淋巴结1/3见癌转移。免疫组化：TG（+）、TTF-1（+）、CK19（+）、Ki-67（2%+）。术后予以左甲状腺素片内分泌治疗，定期随访未见肿瘤复发。

病例2：患者女，49岁。因“发现右甲状腺结节1月”收治入院。患者1个月前体检发现右甲状腺结节，外院彩超考虑甲状腺癌，未行手术入院。入院时体检：气管居中，双侧甲状腺及颈前区未及肿块。入院时我院彩超：甲状腺右侧叶下极实性占位伴小钙化（TI-RADS 4b类）。患者已发现HIV抗体阳性5年，HAART治疗5年。否认高血压、糖尿病等其他基础疾病，否认手术病史。

入院后完善相关检查，术前血常规、肝肾功能正常。CD4绝对值924cells/μL，CD4/CD8比值1.43。入院后2d全麻下行右甲状腺癌根治术（右甲状腺腺叶切除术+右颈6区淋巴结清扫），手术顺利，术后恢复可。术后病理示（右侧甲状腺）乳头状癌。（右颈6区淋巴结）查见淋巴结0/3见癌转移。免疫组化：TG（+）、TTF-1（+）、CK19（+++）、Ki-67（2%+）。术后予以左甲状腺素片内分泌治疗，定期随访未见肿瘤复发。